ЭОП – эндокринная офтальмопатия

цАМФ – циклический аденозинмонофосфат

α-SMA (α-smooth muscle actin) – α-гладкомышечный актин

IGF-1 (insulin-like growth factor 1) – инсулиноподобный фактор роста 1

IFN-γ (interferon-γ) – интерферон-γ

IL (interleukin) – интерлейкин

GAG (glycosaminoglycans) – гликозаминогликаны

MHC (major histocompatibility complex) – главный комплекс гистосовместимости

PDGF (platelet-derived growth factor) – тромбоцитарный фактор роста

PPAR-γ (рeroxisome proliferator-activated receptor-γ) – рецептор, активирующий пролиферацию пероксисом-γ

PG (рrostaglandin) – простагландин

sICAM-1 (soluble intercellular adhesion molecule-1) – растворимая форма молекулы межклеточной адгезии 1

sVCAM-1 (soluble vascular cell adhesion molecule-1) – растворимая форма молекулы адгезии сосудистого эндотелия 1

ТСR (T-cell receptor) – T-клеточный рецептор

TGF-β (transforming growth factor-β) – трансформирующий ростовый фактор-β

Th (T-helper cells) – T-хелперы

Thy-1 (thymocyte antigen-1) – антиген тимоцитов-1

Thy1+ (СD90+) – субпопуляция орбитальных фибробластов или миофибробластов

Thy1- (СD90-) – субпопуляция орбитальных фибробластов или преадипоцитов

TNF-α (tumor necrosis factor-α) – фактор некроза опухолей-α

TSAbs (thyroid stimulating antibodies) – тиреостимулирующие антитела

TSHR (thyroid-stimulating hormone receptor) – рецептор к тиреотропному гормону

Эндокринная офтальмопатия (ЭОП) рассматривается как заболевание орбиты, которое характеризуется хроническим прогрессирующим аутоиммунным воспалением мягких тканей орбиты [1–4]. Повреждение ретробульбарной клетчатки и экстраокулярных мышц начинается с отека и инфильтрации до развития фиброза [1, 2]. На сегодняшний момент ЭОП относится к мультифакториальным заболеваниям без выявленного основного этиологического фактора, что обусловливает дальнейшую необходимость углубленного изучения клеточных и иммунологических аспектов патогенеза данной патологии.

Согласно проведенным исследованиям, фибробласты ретробульбарной ткани играют важную роль в развитии и прогрессии ЭОП. На мембране данных клеток обнаружены матричные РНК, которые кодируют внеклеточную часть патологического рецептора к тиреотропному гормону (TSHR) [3, 5–8]. TSHR имеет две субъединицы: внеклеточную А-субъединицу, связанную через шарнирную область с трансмембральной В-субъединицей. На А-субъединице найдены специальные участки, богатые лейцином (LLRs – leucine rich repeating), имеющие высокое сродство к тиреотропному гормону, а также к патологическим антителам, стимулирующим рецептор тиреотропного гормона (TSAbs) [9–11].

В патогенезе ЭОП важное значение имеют Т-лимфоциты, перекрестно реагирующие с TSHR, расположенными как в тканях щитовидной железы, так и на поверхности орбитальных фибробластов [9]. Дополнительному усилению пролиферации и дифференцировки аутоактивных Т-лимфоцитов способствует наличие при ЭОП дефекта Т-супрессоров. В свою очередь повышение числа клонов Т-хелперов 2 типа (Th-2) стимулирует антителообразование В-лимфоцитами [4, 12].

TSAbs и тиреотропный гормон имеют схожие механизмы влияния на TSHR, включающие активацию аденилатциклазы с повышением продукции тиреоцитами циклического аденозинмонофосфата (цАМФ). В тканях щитовидной железы данные антитела стимулируют пролиферацию фолликулярного эпителия и высвобождение гормонов щитовидной железы (Т4 и Т3) [13]. При ЭОП TSAbs связываются с патологическими TSHR на орбитальных фибробластах и активируют PI3K/AKT/mTOR, что дополнительно стимулирует увеличение продукции цАМФ и цитокинов. Внутриклеточный сигнальный путь PI3K/AKT/mTOR, центральными компонентами которого являются ферменты фосфоинозитид-3-киназа (PI3K), протеинкиназа В (AKT) и протеинкиназа mTOR, относится к одному из универсальных и отвечает за рост, пролиферацию и усиление метаболизма клеток [13].

При ЭОП аутоантитела стимулируют выработку про- и противовоспалительных медиаторов иммунными клетками, которые регулируют локальный воспалительный ответ, адипогенез, пролиферацию и синтетическую активность фибробластов в мягких тканях орбиты [3, 4, 9, 13]. Активность заболевания напрямую коррелирует с титром антител к TSHR [5, 13–15].

Активная фаза ЭОП характеризуется инфильтрацией экстраокулярных мышц и ретробульбарной клетчатки CD4+ и CD8+ T-лимфоцитами, моноцитами, макрофагами, В-лимфоцитами, а также мононуклеарными клетками [9, 12]. В патогенезе формирования инфильтративного процесса ключевое значение отводят орбитальным фибробластам, на поверхности мембраны которых обнаружена повышенная экспрессия ко-стимулирующих молекул CD40 и МНС II (major histocompatibility complex – главный комплекс гистосовместимости). CD154 (CD40L – СD40-ligand) является ко-стимулирующим протеином, экспрессируемым многими клетками (тромбоцитами, лейкоцитами, эндотелиальными, эпителиальными, гладкомышечными клетками и др.) и отвечающим за регуляцию их активности [16].

Межклеточное взаимодействие CD40–CD154 с Т-лимфоцитами способствует активации орбитальных фибробластов с усилением экспрессии патологических TSHR, а также синтеза компонентов межклеточного матрикса (коллаген, фибронектин, гликозаминогликаны), молекул адгезии (sVCAM-1, sICAM-1), ростовых факторов (PDGF, IGF-1), цитокинов (TGF-β, IL-1β, IL-6, IL-8) и простагландинов (PGE2) [17]. Активированные орбитальные фибробласты имеют ускоренную пролиферацию и способны дифференцироваться в миофибробласты или адипоциты [4, 6, 18].

В активную фазу ЭОП выявлено изменение профиля про- и противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови и слезе [19]. Обнаружена повышенная секреция таких медиаторов, как IL-1β, IL-4, IL-6, IL-10, IL-8, TNF-α [12]. IL-6 усиливает экспрессию TSHR на поверхности орбитальных фибробластов, а также ускоряет дифференцировку и выработку аутоантител к данному рецептору В-лимфоцитами [20]. Повышение рецепторов к IL-6 (IL-6R) имеет прямые корреляционные связи с активностью ЭОП [21]. IL-1β стимулирует синтез гиалуроновой кислоты фибробластами орбиты и ускоряет адипогенез [22]. Кроме того, IL-1β и лейкорегулин способствуют усилению продукции простагландина Е2 (PGE2), который дополнительно ускоряет созревание Тh-2 и В-лимфоцитов и экспрессию IL-6 орбитальными фибробластами [6].

Неактивная стадия заболевания характеризуется тканевым ремоделированием с фиброгенезом экстраокулярных мышц и ретробульбарной клетчатки [4]. В позднюю фазу преобладают Тh-2 и ассоциированные с ними цитокины [4, 12]. IL-4 активирует патологическую пролиферацию фибробластов и продукцию компонентов межклеточного матрикса [23]. В неактивную фазу ЭОП интерферон-γ (IFN-γ), напротив, обладает противовоспалительными свойствами и ингибирует орбитальный адипогенез [24]. Были получены данные о том, что IFN-γ и фактор некроза опухолей-α (TNF-α) усиливают продукцию моноцитарного хемотактического протеина 1, 2 и 3 (MCP – monocyte chemotactic protein), который играет важную роль в процессах фиброгенеза в орбите [25]. IFN-γ и IL-1β действуют синергично, усиливая синтез гликозаминогликанов (glycosaminoglycans – GAG), фибронектина и коллагена фибробластами орбиты [23]. Более того, IL-1β стимулирует выработку тканевого ингибитора матриксных металлопротеиназ-1 (TIMP-1) орбитальными фибробластами, замедляя процессы утилизации компонентов соединительной ткани и способствуя развитию фиброза мягких тканей орбиты [23]. Также IFN-γ стимулирует экспрессию маркера CD40 и растворимой формы молекулы межклеточной адгезии 1 (ICAM-1) фибробластами орбиты, способствуя формированию лейкоцитарной инфильтрации ретробульбарных тканей и хронизации локального воспалительного процесса [24]. Трансформирующий фактор роста-β (TGF-β) напрямую усиливает экспрессию TSHR, не влияя на адипогенез в орбите. Также под влиянием TGF-β дополнительно активируется профиброгенный подкласс CD90+ фибробластов, которые синтезируют α-гладкомышечный актин (α-smooth muscle actin – α-SMA) и компоненты межклеточного матрикса [3, 24].

Известно, что фибробласты являются основными клетками соединительной ткани, участвующими в обменных процессах и синтезирующими компоненты межклеточного матрикса. При ЭОП данные клетки представлены смешанной популяцией клеток, включающей фиброциты, а также подтипы Thy1+/Thy1- (CD90+/CD90-), которые предложены в качестве основы для фиброгенеза и адипогенеза [26]. Разнообразие наблюдаемых фенотипов дает основание предполагать, что орбитальные фибробласты могут обладать свойствами стволовых клеток [27].

Фибробласты орбиты обладают уникальными морфофункциональными свойствами. Они в отличие от фибробластов других локализаций имеют не мезодермальное, а нейроэктодермальное происхождение [6]. При репарации поврежденных тканей пул фибробластов способен восполняться трансдифференцировкой фиброцитов. Данный процесс называется эпителиально-мезенхимальным переходом (epithelial-mesenchymal transition) [28].

Фиброциты являются мезенхимальными клетками, циркулирующими в кровотоке. Они быстро инфильтрируют очаг повреждения и способствуют развитию воспаления, тканевого ремоделирования и фиброза поврежденных тканей. Известно, что фиброциты экспрессируют α- и β-цепи рецепторов для тромбоцитарного фактора роста (PDGF), запуская процесс фиброгенеза мягких ретробульбарных тканей [29]. Также при ЭОП данные клетки усиленно экспрессируют на поверхности своей мембраны TSHR, рецепторы к инсулиноподобному фактору роста 1 (IGF-1R), тиреоглобулин и тиреоидпероксидазу [7].

У пациентов с ЭОП выявлено повышение числа циркулирующих фиброцитов в периферической крови [30, 31]. При этом циркулирующие фиброциты инфильтрируют мягкие ретробульбарные ткани, дифференцируясь в CD34+ орбитальные фибробласты c дальнейшим превращением в адипоциты или миофибробласты, в то время как у здоровых лиц они дифференцируются в CD34- [30]. Однако молекулярные механизмы, происходящие при миграции фиброцитов в мягкие ткани орбиты, изучены не в полной мере [6].

По возможности экспрессии гликопротеина CD90, также известного как антиген тимоцитов-1 (Thy-1 – thymocyte antigen-1), различают две фенотипически и функционально гетерогенные субпопуляции фибробластов (рисунок). Thy1+ или CD90+ фибробласты экспрессируют на своей поверхности Thy-1 и участвуют в ремоделировании и фиброгенезе мягких ретробульбарных тканей [26]. Субпопуляция Thy1- или CD90- не имеет на клеточной мембране маркер Thy-1 и способна к дифференцировке в зрелые адипоциты [2, 4, 6, 26].

Рисунок. Субпопуляция Thy1+/Thy1− (CD90+/CD90−) орбитальных фибробластов.

Под действием TGF-β Thy1+ (CD90+) фибробласты дифференцируются в миофибробласты [26]. После данной трансдифференцировки миофибробласты прекращают пролиферацию и начинают избыточно синтезировать компоненты внеклеточного матрикса, в частности GAG, фибронектин, коллаген I, III и IV типов, а также α-гладкомышечный актин (α-SMA). α-SMA является изоформой протеина актина, которая преобладает в сосудистых гладкомышечных клетках и играет важную роль в фиброгенезе [28]. При этом экспрессия α-SMA напрямую коррелирует с активностью миофибробластов [32].

GAG представляют собой группу линейных полианионных гетерополисахаридов, включающих хондроитинсульфат, дерматансульфат, гепарансульфат, гепарин, кератансульфат и гиалуроновую кислоту. Цепи данных макромолекул, за исключением гиалуроновой кислоты, ковалентно присоединены к белкам ядра, образуя протеогликаны, которые являются элементами клеточной мембраны, внутриклеточных гранул, а также компонентами основного вещества межклеточного матрикса соединительной ткани [33]. GAG обладают гидрофильными свойствами, связывая молекулы воды и способствуя развитию отека ретробульбарных тканей [3, 4, 8, 34, 35]. C.C. Kriger и соавт. обнаружили прямую зависимость между повышением концентрации данных макромолекул в суточной моче и фазой активности ЭОП [35].

Такие медиаторы, как лейкорегулин, IL-1β, TNF-α, IFN-γ, TGF-β, простагландин Е2 (PGE2), PDGF, IGF-1, усиливают продукцию гиалуроновой кислоты Thy1+/CD90+ орбитальными фибробластами [6, 36]. Синтез гиалуроновой кислоты регулируется клеточной мембраной, экспрессирующей гиалуронсинтетазу (HASs – hyaluronan synthases). В настоящее время изучены три изоформы HAS (HAS1-3). При ЭОП наибольшую роль в синтезе гиалуроновой кислоты орбитальными фибробластами играет HAS2 [6].

Субпопуляция орбитальных фибробластов Thy1- (преадипоциты) в отличие от фибробластов другой локализации способна дифференцироваться в адипоциты [2, 4, 6]. Такие провоспалительные медиаторы, как IL-1β, IL-6 и простагландин D2 (PGD2), усиливают адипогенез в орбите. IFN-γ и TNF-α, напротив, ингибируют адипогенную дифференцировку орбитальных фибробластов. Это согласуется с ролью Th-1-связанных цитокинов в ранней активной воспалительной фазе ЭОП [6].

Важную роль при этой дифференцировке преадипоцитов в зрелые адипоциты играет усиление экспрессии ядерных рецепторов, активирующих пролиферацию пероксисом-γ (PPAR-γ – рeroxisome proliferator-activated receptors-γ) [37]. Пероксисомы являются внутриклеточными органеллами, содержащими различные ферменты (в основном оксидазы и каталазы). Данные органеллы выполняют метаболические функции: β-окисление жирных кислот, аэробное клеточное дыхание, участие в метаболизме холестерина. При различных патологических состояниях и заболеваниях в клетках увеличивается число пероксисом и усиливается оксидативный стресс [37].

Рецепторы, активирующие пролиферацию пероксисом (PPARs), относятся к лиганд-активируемым транскрипционным факторам и играют существенную роль в регуляции энергетического и метаболического гомеостаза, а также клеточной дифференцировки [37]. Описано три класса PPARs: PPAR-α (NR1C1), PPAR-β/δ (NR1C2) и PPAR-γ (NR1C3). Структурно PPARs аналогичны рецепторам стероидных или тиреоидных гормонов. При связывании PPARs с пролифератором пероксисом возникает активация и экспрессия различных генов. При отсутствии лигандов данные гетеродимеры находятся в связанном состоянии с ко-репрессорным комплексом, блокирующим транскрипцию генов [38].

PPAR-γ подразделяется на четыре изоформы: γ1 присутствуют практически во всех тканях, включая селезенку, сердце, мышцы, толстую кишку, почки и поджелудочную железу; γ2 экспрессируются в основном жировой тканью; γ3 обнаружены в макрофагах, толстой кишке и белой жировой ткани; γ4 синтезируются в эндотелиальных клетках. PPAR-γ играет важную роль в иммунном ответе за счет способности ингибировать экспрессию воспалительных цитокинов и направлять дифференцировку иммунных клеток на противовоспалительные фенотипы. Также PPAR-γ усиливает экспрессию генов, кодирующих белки, которые регулируют метаболизм глюкозы и липидов, а также участвует в дифференцировке адипоцитов [39, 40].

Имеются сведения, что изоформа PPAR-γ способна влиять на Thy1-фенотип орбитальных фибробластов, превращая их в зрелые адипоциты. Более того, под влиянием данной изоформы отмечена высокая способность зрелых адипоцитов к синтезу рецептора к тиреотропному гормону (TSHR) [4, 6].

Идентификация особого подтипа СD4+ лимфоцитов – T-хелперов 17 (Th-17) в 2005 г. как антигенa CTLA8, локализующегося на мембране цитотоксических лимфоцитов мышей, заставило пересмотреть устоявшиеся взгляды на патогенез развития аутоиммунной патологии. Данные лейкоциты синтезируют IL-17 и IL-23, которые играют важную патогенетическую роль при различных иммуновоспалительных заболеваниях, таких как ревматоидный артрит, рассеянный склероз, болезнь Крона, псориаз, реакция отторжения трансплантанта, бронхиальная астма и др. [41–43].

Помимо IL-17 Th-17 экспрессируют хемокиновые рецепторы (CCR4 и CCR6) и синтезируют IL-22, IL-26, хемокиновый лиганд 20 и моноцитарный хемокиновый протеин (MCP) [25]. IL-6 и TGF-β индуцируют дифференцировку Th-17 из наивных предшественников (Th-0) [44]. Важную роль в регуляции функциональной активности Th-17 играют CD4+ T-регуляторы, которые подавляют экспрессию фактора транскрипции программы дифференцировки RORγt (retinoic acid-receptor-related orphan receptor). Однако под воздействием провоспалительных цитокинов CD4+ T-регуляторы способны трансформироваться в Th-17 [44].

Установлено, что IL-17 синтезируется широким спектром иммунных клеток, включая дендритные клетки, макрофаги, нейтрофилы, естественные киллерные клетки, тучные клетки. В настоящее время описано 6 видов IL-17 (IL-17A-F). IL-17А является димерным гликопротеином с массой 15 кДа, который состоит из 155 аминокислот. Данный интерлейкин обеспечивает взаимодействие между врожденным и приобретенным иммунитетом. В кровяном русле может циркулировать в виде гомодимера, состоящего из двух цепей IL-17А (IL-17А), или гетеродимера, дополнительно включающего IL-17F (IL-17А/F). IL-17А и IL-17А/F связываются с рецепторным комплексом, образованным субъединицами IL-17 рецептора А-типа (IL-17РА) и IL-17 рецептора С-типа (IL-17РС). Данная рецепторная система опосредует свой ответ через активацию Act1 (также известного как СIKS – Connection to IKK and SAPK/JNK), регулирующего продукцию медиаторов врожденного иммунитета (фактор некроза опухолей-α (TNF-α), IL-1, IL-6, IL-8) [41].

Фибробласты, эпителиальные клетки, кератиноциты и синовиоциты экспрессируют рецептор для IL-17 (IL-17R). Активировавшись, данные клетки синтезируют медиаторы, усиливающие рекрутирование Тh-17 и нейтрофилов в очаг воспаления [42]. Данные о влиянии Тh-17 и IL-17 на течение аутоиммунного воспалительного процесса при ЭОП противоречивы. Отмечено, что IL-17 обладает мощным провоспалительным эффектом, усиливающим экспрессию цитокинов и хемокинов [43]. IL-17 активирует продукцию активных форм кислорода Rac1 ГТФазой и NADPH-оксидазой 1, что в свою очередь стимулирует пролиферацию, миграцию, подвижность и дифференцировку мезенхимальных клеток, в том числе и орбитальных фибробластов [44, 46].

Также появились сведения о профибротическом эффекте IL-17 благодаря усилению секреции моноцитарного хемокинового протеина (МСР) и развитию макрофагальной инфильтрации [25]. Более того, IL-17 стимулирует синтез матриксных металлопротеиназ (ММРs) 1, 2, 8, 13, 27 [47].

По данным J. Shen и соавт., концентрация IL-17 была повышена как при активной, так и при неактивной фазах ЭОП [43]. Другие авторы отмечают раннее повышение концентрации IL-17 при развитии активной ЭОП [48, 49]. При этом увеличение числа патологических Тh-17 напрямую коррелировало с активностью ЭОП [50]. Было выявлено, что только субпопуляция CD44+ Th17 способна продуцировать IL-17A при ЭОП [50]. CD44 является основным рецептором для гиалуроновой кислоты, опосредующим адгезию Т-клеток к орбитальным фибробластам [51].

В недавних исследованиях был отмечен провоспалительный эффект IL-17 при ЭОП [50, 51]. Свое провоспалительное действие IL-17 реализует через активацию продукции цитокинов орбитальными фибробластами обоих субпопуляций – CD90+ и СD90-. На поверхности CD90+ и CD90- отмечена повышенная экспрессия ко-стимулирующей молекулы MHC II и CD40, что позволяет рассматривать данные клетки в качестве антигенпредставляющих [50, 51]. Взаимодействие CD40L-CD40 и Т-клеточный рецептор (TCR) – MHC II дополнительно усиливает взаимную активацию орбитальных фибробластов и Th-17.

Было выявлено, что CD90+ и CD90- орбитальные фибробласты могут in vitro усиливать дифференцировку Th-17. Это объясняется наличием большого числа клеток RORγt+ IL-17A+ [50]. Хотя Th-17 не индуцируют продукцию IL-1β и IL-23 с помощью орбитальных фибробластов, но они способны усиливать продукцию PGE2. Применение индометацина при ЭОП сдерживало синтез PGE2 фибробластами орбиты и ингибировало дифференцировку Th17 [53].

Значительное повышение уровня IL-17 приводит к развитию фиброза мягких ретробульбарных тканей у пациентов с ЭОП ввиду того, что данный цитокин напрямую усиливает экспрессию α-гладкомышечного актина (α-SMA) и продукцию компонентов межклеточного матрикса [52]. Также IL-17 через усиление продукции ТGF-β индуцируется фиброгенез мягких ретробульбарных тканей вследствие стимулирования дифференцировки орбитальных фибробластов CD90+ в миофибробласты и избыточной секреции компонентов межклеточного матрикса [50, 54]. Более того, IL-17 усиливает восприимчивость CD90+ к действию ТGF-β [55]. Чрезмерный иммунный ответ Th-17, особенно при тяжелой форме ЭОП, вероятно, вызовет орбитальный фиброз быстрее. Регрессия воспалительного процесса в орбите на фоне высокого уровня клеток Th-17 будет продолжать усугублять фиброз в поздней неактивной фазе ЭОП [52, 55].

Одновременно с активацией фиброгенеза происходит торможение 15-D-простагландин J2-индуцированного адипогенеза СD90- [50, 56]. Антиадипогенный эффект IL-17A на CD90- орбитальные фибробласты, возможно, связан с дефосфорилированием транскрипционного фактора CEBP/α через инактивацию GSK-3β (glycogen synthase kinase-3β – киназа гликогенсинтетазы-3β) [50, 56, 57]. Также, возможно, IL-17 способен на ранних стадиях (24–48 ч) участвовать в деградации липидов за счет ускорения их катаболизма. Более того, есть предположение, что IL-17 тормозит этапы дифференцировки орбитальных фибробластов СD90- в адипоциты, потому что является антагонистом PPAR-γ [50]. В совокупности орбитальные фибробласты имеют гетерогенные ответы на IL-17, которые регулируют фиброз и адипогенез в сторону профибротического смещения [52].

Предполагается, что IL-12 и IL-23 являются регуляторными цитокинами и участвуют в образовании и поддержании функциональной активности Th-17 [43, 58, 59]. Данные цитокины являются гетеродимерами с общей субъединицей β-цепью р40. IL-12 и IL-23 регулируют дифференцировку Т-лейкоцитов по линиям Тh1- и Th-17. Помимо этого IL-23 участвует в активации Th-17 и усиливает синтез IL-17 [58–60]. Результаты исследований показали, что только на активированных Th-17 экспрессируются рецепторы к IL-23 (IL-23R). При этом только IL-23R-позитивные Th17 способны к миграции в очаг воспаления [59, 60].

Данные о влиянии IL-23 на течение и прогноз ЭОП немногочисленны и требуют более углубленного изучения. Было выявлено, что при ЭОП происходит одновременное повышение уровня IL-23 и IL-1β как в сыворотке крови, так и в мягких ретробульбарных тканях [52]. При этом данные интерлейкины способны инициировать воспалительный процесс и усиливать дифференцировку наивных Т-лимфоцитов в патогенный фенотип Th-17 [52]. Несмотря на синергическое действие, индуцирующий эффект PGE2 на линию Th17 был независимым от IL-23 [50].

Таким образом, орбитальные фибробласты играют важную роль в запуске аутоиммунного воспаления и инфильтрации экстраокулярных мышц и ретробульбарной клетчатки с дальнейшим развитием фиброза при ЭОП. Несмотря на достижения в изучении патогенеза данного заболевания, механизмы межклеточного взаимодействия и иммунологической регуляции функции данных клеток являются актуальными для дальнейшего исследования.

Информация о конфликте интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источник финансирования. Серия наблюдений и публикация настоящей статьи осуществлялись без привлечения дополнительного финансирования.