С замиранием сердца следим за судьбой многострадального закона “О профилактике заболеваний, вызванных дефицитом йода”. На момент написания этой колонки проект закона был уже выложен для всенародного обсуждения на сайте regulation.gov.ru[1], что является обязательной процедурой перед внесением законопроекта в Государственную Думу РФ. Так что лед тронулся, но траектория его движения пока еще не ясна.

Хорошая новость заключается в том, что в полученных официальных отзывах уже больше не ставится под сомнение необходимость принятия этого закона. Атакам подвергаются отдельные статьи законопроекта. При этом никаких новых или разумных аргументов против использования йодированной соли в пищевой промышленности не приводится, а высказанные замечания являются, по моему мнению, чистым лукавством, а подчас и откровенной подтасовкой фактов.

Но данная колонка не место для “сеанса черной магии с полным ее разоблачением”. Давайте сосредоточимся на позитиве и еще раз обсудим, что хорошего мы можем ожидать в плане улучшения здоровья населения после принятия и успешного внедрения в жизнь этого законопроекта, который предусматривает обогащение йодом пищевой соли сортов экстра, высшего и первого, помолов №0 и №1 (за определенными исключениями). Кроме того, при производстве хлебобулочных изделий, в рецептуре которых имеется пищевая соль, использование йодированной пищевой соли станет обязательным.

Возьмем ручку и салфетку и проведем простые расчеты. Допустим, что суточное потребление хлорида натрия в России составляет около 10 г [1], из которых от 1,5 до 2,5 г приходится на хлебобулочные изделия: их среднестатистический россиянин в день съедает около 150 г [2] и в случае использования йодированной соли будет получать с ними от 40 до 70 мкг йода[2]. Еще примерно 3 г соли россиянин потребляет за счет “кухонной соли” – той, что дома используется для приготовления горячих блюд и присолки холодных. Если даже половина этого количества соли будет йодированной, то, с учетом 30% потери при кулинарной обработке, суточное потребление йода возрастет еще примерно на 40 мкг. В сумме этой прибавки вполне хватит для достижения оптимального йодного статуса населения.

Конечно, результаты расчетов, проведенных на салфетке или обратной стороне конверта, не являются сверхточными. Но вот в недавней солидной публикации [3] тоже было показано, что 37% суточной потребности в йоде у жителей России могут быть покрыты за счет использования йодированной соли в хлебопекарной промышленности, что существенно не отличается от результатов наших арифметических расчетов. При этом нужно иметь в виду, что при расчете поступления микронутриентов с питанием мы не вычисляем точных медицинских “доз”, так как имеем дело не с лекарственными препаратами, а пищевыми продуктами.

Но вернемся к заявленной теме этой колонки: каких положительных сдвигов в показателях здоровья населения мы можем ожидать и как скоро их можно ожидать?

Начнем с динамики заболеваемости и распространенности эндемического (диффузного нетоксического) зоба. Сотрудниками Национального медицинского исследовательского центра (НМИЦ) эндокринологии Минздрава России были проанализированы показатели распространенности (отношение числа больных к числу населения в расчете на 100 тыс. человек) и заболеваемости (отношение числа лиц с впервые установленным диагнозом к числу населения в расчете на 100 тыс. человек) эндемическим зобом у детей, подростков и взрослых лиц, проживающих в Российской Федерации, за период с 2009 по 2015 г. [4].

Нетрудно предугадать, что при фактическом отсутствии за последние 20 лет сколь-либо систематических мер по профилактике на федеральном уровне распространенность эндемического и других форм нетоксического зоба у детей от 0 до 14 лет за изученный период практически не изменилась, а подростков – снизилась весьма незначительно (рис. 1).

Рис. 1. Динамика заболеваемости эндемическим и другими формами нетоксического зоба у детей от 0 до 14 лет (левый график) и подростков 15–17 лет (правый график) в России с 2009 по 2015 г. [4].

В то же самое время большинство стран Восточной Европы и Центральной Азии успешно внедрили обязательное йодирование соли и продемонстрировали многократное снижение заболеваемости и распространенности эндемического зоба по данным официальной медицинской статистики.

Лучше всего, на мой взгляд, документирован опыт Беларуси [5], где первичная заболеваемость диффузным нетоксическим зобом у детей за период с 1998 по 2017 г. снизилась почти в 4 раза (с 596,8 до 154,3 случая на 100 тыс. населения) (рис. 2). Мы еще не раз будем возвращаться к ситуации в этой республике, опыт которой крайне важен для реализации программы йодирования соли в России.

Рис. 2. Показатели первичной заболеваемости (новые случаи на 100 тыс. населения) диффузным нетоксическим зобом у детей 0–14 лет в Беларуси с 1998 по 2017 г. [5].

Еще более впечатляющим было снижение заболеваемости эндемическим зобом в Кыргызстане: с 2004 г. (когда в стране началось обязательное йодирование соли) по 2016 г. заболеваемость снизилась с 1669,6 до 194,6 случая на 100 тыс. населения, т.е. ровно в 9 раз (рис. 3) [6].

Рис. 3. Динамика заболеваемости эндемическим зобом у населения Кыргызстана с 2001 по 2016 г. [6].

По срокам: снижения заболеваемости эндемическим зобом можно ожидать уже через 2–3 года с начала программы обязательного йодирования соли, но и спустя 10 и более лет эта тенденция себя не исчерпает.

Транзиторное увеличение заболеваемости тиреотоксикозом в популяции на фоне возрастающего потребления йода с питанием впервые было описано Б. Хетцелем и соавт. [7] на острове Тасмания (Австралия) после внедрения в 1966 г. обогащения хлеба йодом для профилактики эндемического зоба. Впоследствии этот феномен был многократно описан во многих странах и встречался преимущественно у лиц старших возрастных групп с повышенной частотой узловых образований щитовидной железы. Йодная недостаточность увеличивает риск развития многоузлового токсического зоба за счет стимуляции роста и мутагенеза тиреоцитов, приводящих к развитию кластеров автономных клеток. Как правило, увеличение потребления йода в популяциях с дефицитом йода первоначально увеличивает частоту возникновения тиреотоксикоза [10].

В частности, в Беларуси первичная заболеваемость тиреотоксикозом в 1998 г. (до введения обязательного йодирования соли) составляла 8,0 случаев на 100 тыс. жителей, она постепенно повысилась до 21,3 случая в 2004 г., но к 2009 г. снизилась до 10 случаев [8]. К сожалению, данных о дальнейшем тренде заболеваемости тиреотоксикозом в этой стране в доступной мне литературе найти не удалось. Исследования в других странах, включая Китай и Италию, показали аналогичные результаты. Следует отметить, что когда в Швейцарии концентрация йода в соли в 1980 г. была увеличена с 7,5 до 15 мг/кг, то в первые 2 года после этого увеличения заболеваемость узловым токсическим зобом увеличилась на 12%, но снизилась в течение последующих 4 лет и стабилизировалась на уровне всего 25% от первоначальной заболеваемости [9].

В опубликованной буквально в прошлом номере нашего журнала статье [10] рассказывалось об опыте Дании. Когда в 2000 г. в этой стране было введено обязательное йодирование соли, произошло кратковременное увеличение заболеваемости гипертиреозом на острове Ютландия с 103 до 139 случаев на 100 тыс. человек в год, главным образом среди пожилых людей. Однако спустя примерно 6 лет после начала йодирования соли заболеваемость тиреотоксикозом снизилась с исходного показателя 97,5 случая на 100 тыс. человек в год в 1997–2000 гг. до 48,8 случая в год в 2014–2016 гг. Этот результат был обусловлен значительным снижением заболеваемости многоузловым токсическим зобом и токсической аденомой. Снижение заболеваемости тиреотоксикозом было достоверным во всех возрастных группах как у женщин, так и у мужчин [11].

От себя добавлю, что изначальной целью программы йодной профилактики в Дании было именно снижение заболеваемости тиреотоксикозом в старших возрастных группах. Как мы видим, эта цель была успешно достигнута.

Таким образом, в среднесрочной перспективе (примерно через 10 лет) в России также можно ожидать существенного (вполовину или более) снижения заболеваемости тиреотоксикозом. Однако в краткосрочной перспективе (5–7 лет) возможен транзиторный рост заболеваемости тиреотоксикозом у лиц старше 60 лет, что можно считать своеобразной “платой” за предшествующий йодный дефицит.

Насколько серьезным будет прогнозируемый рост случаев тиреотоксикоза? Опять берем салфетку и карандаш и проводим вычисления. Из 146,8 млн человек, населявших Россию в 2017 г., 19,7 млн было старше 60 лет[3]. Именно в этой возрастной группе мы можем ожидать роста заболеваемости тиреотоксикозом. По данным НМИЦ эндокринологии [12], первичная заболеваемость тиреотоксикозом у лиц старше 60 лет в 2009–2013 гг. составляла в среднем 14 случаев на 100 тыс. населения. В пересчете на 19,7 млн человек в этой возрастной группе это составит 2758 новых случаев в год. Если допустить, что заболеваемость удвоится, мы можем ожидать дополнительно 2,5–3 тыс. новых случаев тиреотоксикоза в год. Разумеется, это станет дополнительной нагрузкой на эндокринологическую службу страны и не должно захватить врачей врасплох.

В своей редакционной колонке я не раз уже возвращался к “эпидемии” субклинического гипотиреоза (СГ) и даже высказал мнение (далее позволю самоцитирование): “А может, прав был древнегреческий философ Аристотель, который первый заметил, что природа не терпит пустоты? И место исчезающих случаев диффузного зоба, которые следовало “наблюдать”, обмерять ультразвуковым датчиком и тщательно “лечить” йодными добавками, займут субклинический гипотиреоз или микроскопические тиреоидные “карциномы”, требующие еще большего времени и сил эскулапа?”

По сведениям НМИЦ эндокринологии (рис. 4), и без увеличения потребления йода с питанием заболеваемость СГ в России в 2009–2015 гг. выросла почти на 60% [4]. По данным другого отчета этого же Центра, заболеваемость субклиническим и другими формами гипотиреоза у лиц старше 60 лет в Российской Федерации с 2009 по 2013 г. выросла с 34 до 54 случаев на 100 тыс. населения, т.е. на те же 60% [12]. Следует отметить, что сходная тенденция отмечается в большинстве развитых стран мира, население которых имеет как оптимальное, так и сниженное потребление йода с питанием. Помимо старения населения наиболее вероятной причиной такого тренда считают повышенную диагностическую активность и практически массовое исследование ТТГ в крови у лиц старше 60 лет.

Рис. 4. Динамика заболеваемости субклиническим гипотиреозом у взрослых лиц в России в 2009–2015 гг. [4].

Например, в Дании частота сбора проб крови для раннего выявления тиреоидных нарушений за последние 10–15 лет возросла более чем в два раза. При этом общая заболеваемость первичным явным гипотиреозом, предположительно на 70% связанным с аутоиммунным тиреоидитом (АИТ), не изменилась. Однако в возрастном плане распределение частоты заболеваемости явным гипотиреозом сместилось: увеличение уровня заболеваемости наблюдалось у молодых (возраст 20–39 лет) и лиц среднего возраста (40–59 лет), которое уравновешивалось снижением заболеваемости среди пожилых людей (возраст ≥60 лет) [11].

Оптимизация потребления йода на фоне обязательного йодирования соли существенно снизила частоту транзиторных нарушений тиреоидной функции у новорожденных. Например, в Беларуси частота транзиторной гипертиреотропинемии, т.е. повышения уровня ТТГ сверх уровня отсечения (cut off level) в 25 мЕд/л, в 1994–1998 гг. составляла от 0,65% в Минске до 5,12% в Могилевской области. В 2004–2009 гг. на фоне оптимального потребления йода этот показатель снизился соответственно до 0,014 и 0,015% при том, что уровень отсечения был снижен до 15 мЕд/л [14]. Поскольку все случаи гипертиреотропинемии сверх уровня отсечения требуют обязательного повторного тестирования новорожденных, потребность в таком дополнительном обследовании снизилась в десятки раз.

Более того, с 2006 по 2017 г. на фоне устойчивой и эффективной программы йодирования соли в Беларуси была выявлена тенденция к снижению первичной заболеваемости врожденным гипотиреозом (рис. 5) [5].

Рис. 5. Динамика показателей первичной заболеваемости врожденным гипотиреозом по результатам неонатального скрининга в Беларуси с 2006 по 2017 г. [5].

Думаю, что обсуждение подготавливаемых правительством мер по обязательному йодированию соли может привести к некоторому переполоху в уважаемом семействе российских эндокринологов. Возможно, не все будут с ними согласны и вновь в научных дискуссиях замаячит “великий и ужасный” АИТ. В этом случае лучше всего следовать призыву, напечатанному на британских довоенных плакатах: “Keep calm and carry on”[4].

[1] https://regulation.gov.ru/projects/List/AdvancedSearch#statuses=20&departments=11&npa=89946)

[2] Массовая доля соли в 100 г хлеба составляет от 1 до 1,5 г; в 150 г хлеба – от 1,5 до (округляя) 2,5 г. Суточное потребление йода за счет хлебобулочных изделий, выпеченных с йодированной солью, в каждом грамме которой содержится 40 мкг йода, с учетом 30% потери йода при выпечке, может находиться в диапазоне от 40 до 70 мкг.

[3] http://www.statdata.ru/nasel_pol_vozr

[4] Сохраняйте спокойствие и продолжайте [свое дело].