доктор медицинских наук, профессор
С замиранием сердца следим за судьбой многострадального закона “О профилактике заболеваний, вызванных дефицитом йода”. Чего можно ожидать в плане улучшения здоровья населения после принятия и успешного внедрения в жизнь этого законопроекта, который предусматривает обогащение йодом пищевой соли сортов экстра, высшего и первого, помолов №0 и №1? Кроме того, при производстве хлебобулочных изделий, в рецептуре которых имеется пищевая соль, использование йодированной пищевой соли станет обязательным. По опыту многих близких и дальних стран, уже через 2–3 года от начала программы обязательного йодирования соли можно ждать существенного (в разы) снижения заболеваемости эндемическим зобом. Эта тенденция себя не исчерпает и в последующие годы. В среднесрочной перспективе (примерно через 10 лет) в России также можно ожидать снижения (вполовину или более) заболеваемости тиреотоксикозом. Однако в краткосрочной перспективе (5–7 лет) возможен транзиторный рост заболеваемости тиреотоксикозом у лиц старше 60 лет, что можно считать своеобразной “платой” за предшествующий йодный дефицит. Тенденция в росту заболеваемости субклиническим и, возможно, манифестным гипотиреозом может продолжиться, но это не будет следствием увеличения обеспеченности йодом. Оптимизация потребления йода на фоне обязательного йодирования соли должна снизить частоту транзиторных нарушений тиреоидной функции и у новорожденных и, возможно, врожденного гипотиреоза.
With bated breath we follow the fate of the long-suffering law “On the prevention of diseases caused by iodine deficiency”. What can be expected in terms of improving public health after the adoption and successful implementation of this bill, which provides for the enrichment with iodine of edible salt of extra, higher and first varieties, grinding No. 0 and No. 1? In addition, in the production of bakery products, the recipe of which contains edible salt, the use of iodized salt will become mandatory. According to the experience of many near and far countries, within 2–3 years from the start of the program of mandatory salt iodization, one can expect a significant (at times) reduction in the incidence of endemic goiter. This trend will not exhaust itself in subsequent years. In the medium term (after about 10 years), a decrease (by half or more) in the incidence of thyrotoxicosis can also be expected in Russia. However, in the short term (5–7 years), a transient increase in the incidence of thyrotoxicosis in people over 60 years of age is possible, which can be considered a kind of “payment” for the previous iodine deficiency. The trend towards an increase in the incidence of subclinical and, possibly, manifest hypothyroidism may continue, but this will not be a consequence of an increase in iodine supply. Optimization of iodine intake against the background of mandatory salt iodization should reduce the frequency of transient disorders of thyroid function in newborns and, possibly, congenital hypothyroidism.
С замиранием сердца следим за судьбой многострадального закона “О профилактике заболеваний, вызванных дефицитом йода”. На момент написания этой колонки проект закона был уже выложен для всенародного обсуждения на сайте regulation.gov.ru[1], что является обязательной процедурой перед внесением законопроекта в Государственную Думу РФ. Так что лед тронулся, но траектория его движения пока еще не ясна.
Хорошая новость заключается в том, что в полученных официальных отзывах уже больше не ставится под сомнение необходимость принятия этого закона. Атакам подвергаются отдельные статьи законопроекта. При этом никаких новых или разумных аргументов против использования йодированной соли в пищевой промышленности не приводится, а высказанные замечания являются, по моему мнению, чистым лукавством, а подчас и откровенной подтасовкой фактов.
Но данная колонка не место для “сеанса черной магии с полным ее разоблачением”. Давайте сосредоточимся на позитиве и еще раз обсудим, что хорошего мы можем ожидать в плане улучшения здоровья населения после принятия и успешного внедрения в жизнь этого законопроекта, который предусматривает обогащение йодом пищевой соли сортов экстра, высшего и первого, помолов №0 и №1 (за определенными исключениями). Кроме того, при производстве хлебобулочных изделий, в рецептуре которых имеется пищевая соль, использование йодированной пищевой соли станет обязательным.
Возьмем ручку и салфетку и проведем простые расчеты. Допустим, что суточное потребление хлорида натрия в России составляет около 10 г [
Конечно, результаты расчетов, проведенных на салфетке или обратной стороне конверта, не являются сверхточными. Но вот в недавней солидной публикации [
Но вернемся к заявленной теме этой колонки: каких положительных сдвигов в показателях здоровья населения мы можем ожидать и как скоро их можно ожидать?
Начнем с динамики заболеваемости и распространенности эндемического (диффузного нетоксического) зоба. Сотрудниками Национального медицинского исследовательского центра (НМИЦ) эндокринологии Минздрава России были проанализированы показатели распространенности (отношение числа больных к числу населения в расчете на 100 тыс. человек) и заболеваемости (отношение числа лиц с впервые установленным диагнозом к числу населения в расчете на 100 тыс. человек) эндемическим зобом у детей, подростков и взрослых лиц, проживающих в Российской Федерации, за период с 2009 по 2015 г. [
Нетрудно предугадать, что при фактическом отсутствии за последние 20 лет сколь-либо систематических мер по профилактике на федеральном уровне распространенность эндемического и других форм нетоксического зоба у детей от 0 до 14 лет за изученный период практически не изменилась, а подростков – снизилась весьма незначительно (рис. 1).
Рис. 1. Динамика заболеваемости эндемическим и другими формами нетоксического зоба у детей от 0 до 14 лет (левый график) и подростков 15–17 лет (правый график) в России с 2009 по 2015 г. [
В то же самое время большинство стран Восточной Европы и Центральной Азии успешно внедрили обязательное йодирование соли и продемонстрировали многократное снижение заболеваемости и распространенности эндемического зоба по данным официальной медицинской статистики.
Лучше всего, на мой взгляд, документирован опыт Беларуси [
Рис. 2. Показатели первичной заболеваемости (новые случаи на 100 тыс. населения) диффузным нетоксическим зобом у детей 0–14 лет в Беларуси с 1998 по 2017 г. [
Еще более впечатляющим было снижение заболеваемости эндемическим зобом в Кыргызстане: с 2004 г. (когда в стране началось обязательное йодирование соли) по 2016 г. заболеваемость снизилась с 1669,6 до 194,6 случая на 100 тыс. населения, т.е. ровно в 9 раз (рис. 3) [
Рис. 3. Динамика заболеваемости эндемическим зобом у населения Кыргызстана с 2001 по 2016 г. [
По срокам: снижения заболеваемости эндемическим зобом можно ожидать уже через 2–3 года с начала программы обязательного йодирования соли, но и спустя 10 и более лет эта тенденция себя не исчерпает.
Транзиторное увеличение заболеваемости тиреотоксикозом в популяции на фоне возрастающего потребления йода с питанием впервые было описано Б. Хетцелем и соавт. [
В частности, в Беларуси первичная заболеваемость тиреотоксикозом в 1998 г. (до введения обязательного йодирования соли) составляла 8,0 случаев на 100 тыс. жителей, она постепенно повысилась до 21,3 случая в 2004 г., но к 2009 г. снизилась до 10 случаев [
В опубликованной буквально в прошлом номере нашего журнала статье [
От себя добавлю, что изначальной целью программы йодной профилактики в Дании было именно снижение заболеваемости тиреотоксикозом в старших возрастных группах. Как мы видим, эта цель была успешно достигнута.
Таким образом, в среднесрочной перспективе (примерно через 10 лет) в России также можно ожидать существенного (вполовину или более) снижения заболеваемости тиреотоксикозом. Однако в краткосрочной перспективе (5–7 лет) возможен транзиторный рост заболеваемости тиреотоксикозом у лиц старше 60 лет, что можно считать своеобразной “платой” за предшествующий йодный дефицит.
Насколько серьезным будет прогнозируемый рост случаев тиреотоксикоза? Опять берем салфетку и карандаш и проводим вычисления. Из 146,8 млн человек, населявших Россию в 2017 г., 19,7 млн было старше 60 лет[3]. Именно в этой возрастной группе мы можем ожидать роста заболеваемости тиреотоксикозом. По данным НМИЦ эндокринологии [
В своей редакционной колонке я не раз уже возвращался к “эпидемии” субклинического гипотиреоза (СГ) и даже высказал мнение (далее позволю самоцитирование): “А может, прав был древнегреческий философ Аристотель, который первый заметил, что природа не терпит пустоты? И место исчезающих случаев диффузного зоба, которые следовало “наблюдать”, обмерять ультразвуковым датчиком и тщательно “лечить” йодными добавками, займут субклинический гипотиреоз или микроскопические тиреоидные “карциномы”, требующие еще большего времени и сил эскулапа?”
По сведениям НМИЦ эндокринологии (рис. 4), и без увеличения потребления йода с питанием заболеваемость СГ в России в 2009–2015 гг. выросла почти на 60% [
Рис. 4. Динамика заболеваемости субклиническим гипотиреозом у взрослых лиц в России в 2009–2015 гг. [
Например, в Дании частота сбора проб крови для раннего выявления тиреоидных нарушений за последние 10–15 лет возросла более чем в два раза. При этом общая заболеваемость первичным явным гипотиреозом, предположительно на 70% связанным с аутоиммунным тиреоидитом (АИТ), не изменилась. Однако в возрастном плане распределение частоты заболеваемости явным гипотиреозом сместилось: увеличение уровня заболеваемости наблюдалось у молодых (возраст 20–39 лет) и лиц среднего возраста (40–59 лет), которое уравновешивалось снижением заболеваемости среди пожилых людей (возраст ≥60 лет) [
Оптимизация потребления йода на фоне обязательного йодирования соли существенно снизила частоту транзиторных нарушений тиреоидной функции у новорожденных. Например, в Беларуси частота транзиторной гипертиреотропинемии, т.е. повышения уровня ТТГ сверх уровня отсечения (cut off level) в 25 мЕд/л, в 1994–1998 гг. составляла от 0,65% в Минске до 5,12% в Могилевской области. В 2004–2009 гг. на фоне оптимального потребления йода этот показатель снизился соответственно до 0,014 и 0,015% при том, что уровень отсечения был снижен до 15 мЕд/л [
Более того, с 2006 по 2017 г. на фоне устойчивой и эффективной программы йодирования соли в Беларуси была выявлена тенденция к снижению первичной заболеваемости врожденным гипотиреозом (рис. 5) [
Рис. 5. Динамика показателей первичной заболеваемости врожденным гипотиреозом по результатам неонатального скрининга в Беларуси с 2006 по 2017 г. [
Думаю, что обсуждение подготавливаемых правительством мер по обязательному йодированию соли может привести к некоторому переполоху в уважаемом семействе российских эндокринологов. Возможно, не все будут с ними согласны и вновь в научных дискуссиях замаячит “великий и ужасный” АИТ. В этом случае лучше всего следовать призыву, напечатанному на британских довоенных плакатах: “Keep calm and carry on”[4].
[1] https://regulation.gov.ru/projects/List/AdvancedSearch#statuses=20&departments=11&npa=89946)
[2] Массовая доля соли в 100 г хлеба составляет от 1 до 1,5 г; в 150 г хлеба – от 1,5 до (округляя) 2,5 г. Суточное потребление йода за счет хлебобулочных изделий, выпеченных с йодированной солью, в каждом грамме которой содержится 40 мкг йода, с учетом 30% потери йода при выпечке, может находиться в диапазоне от 40 до 70 мкг.
[3] http://www.statdata.ru/nasel_pol_vozr
[4] Сохраняйте спокойствие и продолжайте [свое дело].
The authors declare that there are no conflicts of interest present.