При манифестном гипотиреозе показана заместительная терапия препаратами тиреоидных гормонов. Стандартный подход подразумевает назначение монотерапии левотироксином (L-T4) в дозе 1,6–1,8 мкг на килограмм фактической массы тела с последующей титрацией дозы под контролем уровня тиреотропного гормона (ТТГ) [1]. Вместе с тем не всегда назначение L-T4 в расчетной дозе позволяет быстро достичь эутиреоза. Поскольку, по данным ряда работ, потребность в L-T4 зависит в значительной степени от массы безжировой ткани, то лучшим предиктором дозы L-T4 может служить не фактическая, а идеальная масса тела [2, 3]. При наличии у пациента нормальной или незначительно повышенной массы тела расчетная доза на идеальный вес в большинстве случаев будет соответствовать требуемой, но у пациентов с ожирением, особенно выраженным, расчетная доза L-T4 может оказаться недостаточной. Расчет же на фактическую массу тела у пациентов с ожирением, скорее всего, приведет к передозировке L-T4.

Цель проведенного нами исследования – оценить качество компенсации заболевания, показатели качества жизни и выраженность симптомов у пациентов с гипотиреозом с нормальной массой тела и ожирением.

В исследование было включено 306 пациентов с первичным гипотиреозом, получающих заместительную терапию L-T4 (12 мужчин, 294 женщины). Длительность гипотиреоза у пациентов составляла не менее 1 года, доза L-T4 не менялась на протяжении предшествующих 3 мес. Критериями исключения из исследования служили тяжелая сопутствующая соматическая патология, беременность. Всем пациентам проведено обследование: осмотр с измерением роста, веса и последующим расчетом индекса массы тела (ИМТ), определение уровней ТТГ, свободного тироксина (св.Т4), свободного трийодтиронина (св.Т3), оценка выраженности симптомов гипотиреоза (модифицированная версия опросника Thyroid Symptom Questionnaire, TSQ) и качества жизни (русская версия опросника Medical Outcomes Study Short Form Health Survey – 36, MOS SF-36).

В дальнейшем была выделена группа 218 пациентов с компенсированным гипотиреозом (уровень ТТГ 0,4–4,0 мЕд/л). Все пациенты были разделены на группы в зависимости от ИМТ: с нормальной массой тела (18–24,9 кг/м2), избыточной (25–29,9 кг/м2), ожирением I степени (30–34,9 кг/м2) и ожирением II–III степени (≥35 кг/м2). Также проводился расчет идеальной массы тела (ИдМТ) по формуле Devine: для мужчин ИдМТ = 50 + 2,3 × (0,394 × рост – 60); для женщин ИдМТ = 45,5 + 2,3 × (0,394 × рост – 60), где ИдМТ приведена в кг, рост – в см. Включенные в исследование пациенты не получали препаратов, влияющих на абсорбцию L-T4 или клиренс препарата, в том числе препараты кальция, железа, гидроксид алюминия, фенобарбитал,карбамазепин, фенитоин. Протокол исследования № 10-10 от 18.11.2010 был утвержден на заседании межвузовского комитета по этике.

Осуществлялся с помощью статистического пакета программы Statistica 13. Для сравнения более двух независимых выборок использовался тест Крускала–Уоллиса (критерий Н); множественные сравнения с контрольной группой или между группами проводились с использованием критерия Данна (критерий Q). Для сравнения относительных показателей использовался критерий c2 (хи-квадрат). Данные в тексте и в таблицах представлены в виде медианы и межквартильного размаха. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.

При оценке качества компенсации гипотиреоза у пациентов с нормальной, избыточной массой тела и ожирением разной степени значимых отличий выявлено не было (p > 0,05). Частота декомпенсации по группам составила: в группе пациентов с нормальной массой тела – 32,7%, с избыточной массой тела – 48,4%, ожирением I степени – 43,5% и ожирением II–III степени – 40%.

В дальнейшем были выделены пациенты с компенсированным гипотиреозом (n = 218), они также разделены на четыре группы в зависимости от ИМТ. Данные о пациентах представлены в табл. 1. Пациенты четырех групп не отличались по возрасту и уровню ТТГ (p > 0,05). Ожидаемо, что доза L-T4 в группе с нормальной массой тела была значимо меньше по сравнению с группой пациентов с избыточной массой тела; в группе с нормальной массой тела по сравнению с группами ожирения (I и II–III степени) (р < 0,001).

Таблица 1. Характеристика пациентов, включенных в исследование (медиана и интерквартильный размах)

* Между группами с нормальной массой тела по сравнению с ожирением (I и II-III степени), между группами с избыточной массой тела по сравнению с ожирением (I и II-III степени).

** Между группами с нормальной массой тела по сравнению с избыточной массой тела, между группой с нормальной массой тела по сравнению с ожирением (I и II-III степени).

У пациентов в эутиреозе доза L-T4 на 1 кг фактической массы тела была значимо выше в группах нормальной и избыточной массы тела по сравнению с пациентами с ожирением. Вместе с тем доза L-T4 на 1 кг ИдМТ была значимо меньше в группе пациентов с нормальной массой тела по сравнению с избыточной массой и ожирением (рисунок).

При проведении корреляционного анализа зависимости между уровнями св.Т4, св.Т3 и массой тела, между дозой L-T4 и массой тела выявлено не было (p > 0,05).

При анализе показателей качества жизни и выраженности симптомов гипотиреоза у пациентов с компенсированным гипотиреозом и ожирением разной степени полученные значения почти не отличались от показателей у пациентов с нормальной и избыточной массой тела (p > 0,05) (табл. 2). Только уровень физического функционирования у пациентов с разной степенью ожирения был значимо ниже по сравнению с пациентами с нормальной массой тела (p < 0,05).

Таблица 2. Показатели качества жизни и выраженности симптомов гипотиреоза у пациентов, включенных в исследование (медиана и интерквартильный размах)

*Значимые отличия между группами с нормальной массой тела и ожирения I и II-III степени.

При оценке качества компенсации гипотиреоза у пациентов с нормальной, избыточной массой тела и ожирением разной степени значимых отличий выявлено не было (p > 0,05). Можно было предположить, что у пациентов с ожирением, особенно выраженным, чаще будет недостаточной доза L-T4. Однако полученные нами данные свидетельствуют о сходной частоте декомпенсации в группах пациентов с нормальной, избыточной массой тела и ожирением – от 32,7 до 48,4%, что совпадает с результатами других ранее проведенных работ [4–7].

Хорошо известно, что потребность пациента с гипотиреозом в L-T4 зависит от многих факторов. Согласно рекомендациям Американской тиреоидной ассоциации, исходно при расчете дозы L-T4 необходимо учитывать массу тела пациента, этиологию гипотиреоза, степень повышения ТТГ, возраст и наличие сопутствующих заболеваний [1]. Например, при гипотиреозе, развившемся после тиреоидэктомии, или при вторичном гипотиреозе для достижения компенсации гипотиреоза потребуются более высокие дозы L-T4. В то же время у пациентов старшего возраста потребность в препарате может снижаться по ряду причин, при этом уменьшение дозы L-T4 может достигать 20%. На потребность в L-T4 могут оказывать влияние и такие факторы как одновременный прием препаратов, влияющих на абсорбцию (холестирамин, сукральфат, гидроксид алюминия, сульфат железа, волокнистые пищевые добавки, карбонат кальция) или клиренс L-T4 (фенобарбитал, карбамазепин, фенитоин, сертралин, хлорохин); несоблюдение пациентом правильного режима применения L-T4 (прием препарата во время еды).

По нашим данным, закономерно доза L-T4 у пациентов с ожирением, избыточной массой тела была выше по сравнению с группой нормального веса (p > 0,05). У пациентов в эутиреозе доза L-T4 на 1 кг фактической массы тела была значимо выше (p < 0,001) в группах нормальной (1,47 [1,22; 1,68] мкг) и избыточной массы тела (1,37 [1,14; 1,64] мкг) по сравнению с пациентами с ожирением (1,25 [1,09; 1,49]; 1,04 [0,93; 1,24] мкг). Напротив, при расчете на 1 кг идеальной массы тела доза L-T4 была значимо выше (p < 0,001) в группе пациентов с избыточной массой тела (1,78 [1,52; 2,06] мкг) и ожирением разной степени (1,9 [1,71; 2,4]; 1,99 [1,72; 2,4] мкг) по сравнению с группой пациентов с нормальной массой (1,49 [1,27; 1,78] мкг).

Следует отметить, что у пациентов с выраженным ожирением необходимость назначения более высокой дозы L-T4 для достижения компенсации может быть обусловлена также нарушением фармакокинетики препарата. Так, в работе M.A. Michalaki и соавт. при сравнении фармакокинетических параметров у пациентов с выраженным ожирением и здоровых людей после приема 600 мкг L-T4 было показано, что у пациентов с ожирением по сравнению со здоровыми людьми площадь под кривой и максимальная концентрация тироксина (Т4) после введения L-T4 были ниже, а время достижения максимальной концентрации – выше. Уровень трийодтиронина (Т3) в крови постепенно нарастал после приема L-T4 у пациентов контрольной группы, в то время как у пациентов с ожирением уровень Т3 снижался, что может свидетельствовать о замедлении абсорбции препарата, а также нарушении конверсии T4 в T3 при выраженном ожирении [8]. Интересен тот факт, что по данным корреляционного анализа мы не выявили зависимости между уровнями св.Т4, св.Т3 и массой тела.

В проведенной работе мы также оценили показатели качества жизни и выраженность симптомов гипотиреоза в группах. Согласно полученным результатам, у пациентов с компенсированным гипотиреозом и ожирением разной степени показатели качества жизни и симптомов гипотиреоза почти не отличались от показателей у пациентов с нормальной и избыточной массой тела (p > 0,05). Вместе с тем, что ожидаемо, уровень физического функционирования у пациентов с разной степенью ожирения был значимо ниже по сравнению с пациентами с нормальной массой тела (p < 0,05). Согласно литературным данным, ожирение как самостоятельное заболевание может сопровождаться снижением качества жизни, причем чаще всего отмечаются более низкие показатели по шкале физического функционирования и сходные показатели по остальным шкалам у пациентов с ожирением по сравнению с людьми с нормальной массой тела [9–11]. 

В заключение следует отметить, что качество компенсации гипотиреоза у пациентов с ожирением в целом не хуже, чем у пациентов без избыточного веса. Для достижения эутиреозапациентам с ожирением/избыточной массой тела требуется меньшая расчетная доза L-T4 на 1 кг фактического веса (медиана дозы L-T4 при ожирении составляет 1,0–1,25 мкг/кг, при избыточной и нормальной массе тела – 1,37–1,47 мкг/кг) и значимо более высокая доза – на 1 кг идеального веса (медиана дозы L-T4 при ожирении составляет 1,9–2,0 мкг/кг, при избыточной массе – 1,78 мкг/кг), что целесообразно учитывать при расчете заместительной дозы препарата пациентам с гипотиреозом и ожирением.

Работа выполнена при поддержке Гранта Президента Российской Федерации по государственной поддержке молодых российских ученых – кандидатов наук МК-562.2009.7 в рамках утвержденной темы научной работы.

Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.