Медуллярный рак (МРЩЖ) составляет примерно 4–8% случаев раков щитовидной железы (ЩЖ), по частоте встречаемости в популяции (7 случаев на 100 тыс. человек) подпадает под критерии орфанного заболевания и входит в перечень орфанных заболеваний по данным Министерства здравоохранения Российской Федерации от 25 мая 2013 г. [1, 2]. Источником образования медуллярной карциномы являются парафолликулярные С-клетки ЩЖ, в норме вырабатывающие кальцитонин – гормон, участвующий в регуляции обмена кальция в организме. Определение концентрации кальцитонина в крови широко используется для выявления опухоли, а также оценки эффективности проведенного лечения. Нередко медуллярная карцинома наследуется не как отдельное заболевание, а в виде одной из частей синдрома множественной эндокринной неоплазии (МЭН), приводящего к появлению опухолей сразу нескольких эндокринных желез. На наследственные формы приходится 20–30% случаев МРЩЖ. Из них 60–85% пациентов с синдромом МЭН типа 2A, 5% с синдромом МЭН типа 2B и 10–35% с семейной (“чистой”, изолированной) формой МРЩЖ, клинически проявляющейся только МРЩЖ [3].

МРЩЖ был впервые описан J. Hazard и соавт. в 1959 г. О семейных вариантах МРЩЖ впервые сообщили в 1961 г., было отмечено, что эта форма наследуется аутосомно-доминантным путем [4]. В 1961 г. J. Sipple и соавт. [5] сообщили об ассоциации МРЩЖ с феохромоцитомой. В 1968 г. этот комплекс заболеваний назвали МЭН 2 и включили в него гиперпаратиреоз как часть синдрома [6]. В настоящее время в состав синдрома МЭН 2А входят МРЩЖ, феохромоцитома, гиперпаратиреоз. В состав синдрома МЭН 2В включают МРЩЖ, феохромоцитому, множественные невромы слизистых, ганглионейроматоз желудочно-кишечного тракта; пациенты с МЭН 2В имеют марфаноидную внешность.

Почечно-клеточный рак составляет 2–3% всех опухолей. На долю почечно-клеточного рака приходится около 90% всех злокачественных опухолей почек, обладающих специфическими патогистологическими и генетическими характеристиками. Частота заболеваемости среди мужчин в 1,5 раза выше, чем среди женского населения. Пик заболеваемости приходится на возрастной промежуток 60–70 лет [7]. Чаще всего в ЩЖ метастазируют опухоли почки (48,1%), колоректальный рак (10,4%), рак легких (8,3%), рак молочной железы (7,8 %), меланома (4%) и саркома (4%).

Литературный обзор исследований показывает, что обнаружены взаимные ассоциации рака ЩЖ с раком молочной железы и почек, независимо от того, какой рак произошел впервые. Исследование, в котором использовались данные из Калифорнийского реестра рака, отметило, что общий стандартизованный коэффициент заболеваемости SIR (англ. standardized incidence ratio, отношение наблюдаемого числа случаев к ожидаемому) составляет 3,9 для развития рака почки после первичного рака ЩЖ, отмечается повышенный риск в период до 1 года и более 5 лет после постановки диагноза. Brown и соавт. отметили, что стандартизованный коэффициент заболеваемости равен 2,4 для развития рака почки и почечной лоханки после первичного рака ЩЖ. Повышенный риск был отмечен у пациентов, не подвергшихся лучевой терапии. Liu и соавт. также отметили взаимные повышенные риски рака почек после рака ЩЖ, молочной железы, предстательной железы и других злокачественных новообразований при изучении базы данных о семейном раке Швеции. Во всех вышеперечисленных исследованиях связь между раком ЩЖ и раком почки представляется наиболее сильной. В исследовании, в котором было проанализировано 10 145 случаев рака почки, было показано, что многие распространенные виды рака связаны с повышенным риском развития рака почки в первые 5 лет после постановки диагноза. Повышенные стандартизованные коэффициенты заболеваемости раком почки были отмечены для всех 10 оцениваемых злокачественных новообразований в первые 12 мес после постановки диагноза. Коэффициенты заболеваемости оставались повышенными через 12–59 мес после постановки диагноза для всех видов рака, за исключением рака молочной железы и предстательной железы [2].

В данной статье представлен случай МРЩЖ и светлоклеточного почечно-клеточного рака почки у одного пациента. При этом каждая опухоль имеет определенные признаки злокачественности, характерные для данной локализации, и не является рецидивом или метастазом предшествующей опухоли. Важно отметить, что в зарубежной литературе встречаются единичные описания случаев сочетания медуллярного рака с другими первичными опухолями другой локализации. Описываемый случай представляет интерес как впервые публикуемый в российской научной литературе редкий вариант сочетания МРЩЖ и опухоли почки.

Мужчина 62 лет в ноябре 2013 г. обратился к эндокринологу с результатами ультразвукового исследования ЩЖ. Выявлено два узловых образования в левой доле (1,5 см и 1,5 см) и узловое образование в правой доле (0,6 см) ЩЖ. Активно жалоб не предъявлял.

Впервые по данным ультразвукового исследования ЩЖ было выявлено узловое образование левой доли 1,1 см в 1997 г. По данным гормонального анализа в течение последующих лет уровень гормонов тиреоидной группы был в пределах референсных значений, кальцитонин не определял. Наследственный анамнез по онкологическим заболеваниям не отягощен.

Для исключения злокачественного характера поражения ЩЖ проведена тонкоигольная аспирационная биопсия с последующим цитологическим исследованием пунктата узловых образований ЩЖ. Заключение цитолога: гюртлеклеточная аденома. По данным гормонального обследования уровень тиреотропного гормона (ТТГ) находился в пределах референсных значений, обнаружен высокий уровень кальцитонина сыворотки – 1096 пг/мл (референсный диапазон ниже 8,4 пг/мл). Общий кальций в венозной плазме был в пределах нормальных значений. Учитывая результаты обследования, в марте 2014 г. в 6-м онкологическом отделении ГБУЗ ГКБ №1 г. Новосибирска проведена операция – тиреоидэктомия с диссекцией центральной клетчатки шеи. По результатам патоморфологического заключения: медуллярный рак левой доли с инвазией собственной капсулы. Заключительный диагноз: медуллярный рак щитовидной железы T2N1aM0 (III стадия). Послеоперационный период протекал без осложнений. Уровень кальцитонина снизился до 628 пг/мл, однако значительно превышал верхнюю границу нормы. Исключено наличие феохромоцитомы путем анализа нефринов плазмы крови: метанефрин 39,1 пг/мл (референсное значение менее 90 пг/мл), норметанефрин 48,3 пг/мл (референсное значение менее 180 пг/мл).

В лаборатории молекулярно-генетических исследований терапевтических заболеваний ФГБНУ НИИТПМ (г. Новосибирск) проведено генетическое тестирование на наличие мутаций в 10, 11, 13, 14, 15, 16-м экзонах гена RET, ассоциированных с развитием МРЩЖ [10–12]. Не было найдено мутаций у пациента, его сына и дочери. Таким образом, наличие у пациента множественной эндокринной неоплазии 2 типа было исключено.

Пациент находился под динамическим наблюдением онколога и эндокринолога. Получал заместительную гормональную терапию L-тироксином в дозе 75–100 мкг в сутки. Спустя 6 мес (25.09.2014) после оперативного вмешательства констатировано прогрессирование основного заболевания: при ультразвуковом исследовании были обнаружены гипоэхогенные неоднородные образования с четкими контурами вдоль левого сосудистого пучка (12 × 8,8 × 10 мм, 12 × 8 × 10 мм, 6,1 × 4,5 × 4,2 мм, 5,3 × 3,6 × 5 мм). По результатам цитологического исследования пунктата лимфоузлов слева были найдены преимущественно разрозненные и в небольших группах клетки МРЩЖ. 05.11.2014 была выполнена операция – модифицированная радикальная лимфодиссекция слева. Гистологическое заключение операционного материала подтвердило наличие метастазов медуллярной карциномы щитовидной железы. Послеоперационный период проходил без осложнений, проводилась заместительная терапия L-тироксином 100–125 мкг в сутки, уровень ТТГ в пределах 0,027–1,36 мЕд/мл.

Уровень кальцитонина снизился с 621 до 89 пг/мл. В дальнейшем уровень кальцитонина в течение полутора лет наблюдения колебался в диапазоне 36–94 пг/мл (рисунок). Согласно национальным рекомендациям такой уровень кальцитонина (менее 150 пг/мл) может быть ассоциирован с местнораспространенным процессом. Отдаленные метастазы в данной ситуации возможны, но обычно небольшого размера и, как правило, трудно верифицируемы [11].

Рис. Уровень кальцитонина (пг/мл) за период наблюдения (референсные значения для мужчин 0–8,4 пг/мл).

В ходе дальнейшего наблюдения проводились ультразвуковые исследования органов шеи, органов брюшной полости. Данных за прогрессирование заболевания, других новообразований не было выявлено, но уровень кальцитонина не снижался до референсных значений, хотя и оставался достаточно стабильным и не превышал 150 пг/мл. Таким образом, учитывая отсутствие биохимической ремиссии, для исключения наличия метастазов пациенту была проведена компьютерная томография органов брюшной полости с контрастированием.

При проведении мультиспектральной компьютерной томографии органов брюшной полости (02.06.2016) было выявлено гиперваскулярное кистозно-солидное новообразование правой почки размером 2,1 × 1,7 × 1,9 см, лимфатические узлы в брюшной полости, забрюшинном пространстве и малом тазу не увеличены. Было принято решение об оперативном вмешательстве. 11.06.2016 была выполнена лапароскопическая резекция правой почки в урологическом отделении медицинского центра “Авиценна” (Новосибирск). Гистологическое заключение показало светлоклеточный почечно-клеточный рак почки, мультилокулярная кистозная форма, I степень злокачественности опухолевых клеток по Фурману (F1). Хирургический край отрицательный.

В последующем пациент обратился в Российский научный центр радиологии и хирургических технологий (Санкт-Петербург) для проведения ПЭТ/КТ всего тела (диагностический ПЭТ/КТ-центр в Новосибирске должен открыться в 2017 г.). В результате исследования были найдены 68Ga-DOTA-TATE-позитивные надключичные лимфатические узлы слева с невысоким уровнем накопления радиофармпрепарата, 68Ga-DOTA-TATE-негативные очаговые изменения костной структуры смешанного характера. В декабре 2016 г. проведено повторное оперативное лечение в объеме селективной лимфодиссекции шеи (V уровень) в Северо-Западном центре эндокринологии и эндокринной хирургии (Санкт-Петербург). Послеоперационный уровень кальцитонина определяется менее 2 пг/мл.

Результаты физикального, лабораторного и инструментального исследования

Основным онкомаркером, который следует оценивать у пациентов с медуллярным раком, является кальцитонин. В ходе наблюдения этот показатель регулярно оценивался у пациента. Результаты представлены на рисунке.

Лечение

Этапы хирургического лечения описываемых заболеваний были приведены выше. Также стоит отметить, что пациент имел ряд сопутствующих заболеваний: сахарный диабет 2 типа, гипертоническую болезнь и мультифокальный атеросклероз. Сахарный диабет 2 типа был выявлен в 2014 г., на фоне лечения метформином поддерживаются целевые показатели гликемии, гликированный гемоглобин в пределах 5,8–6,3%. Гипертоническая болезнь с молодого возраста, принимает амлодипин 5–10 мг в сутки, азилсартан 40–80 мг в сутки, индапамид1,5 мг в сутки. В 2015 г. выявлен атеросклероз артерий нижних конечностей со стенозом общей бедренной артерии слева до 65%; атеросклероз брахиоцефальных артерий, гемодинамически не значимый. Получает лечение аторвастатином 20 мг под контролем липидного спектра.

Исход и результаты последующего наблюдения

В настоящее время состояние пациента удовлетворительное, продолжает получать заместительную терапию L-тироксином, доза снижена до 88 мкг в сутки, так как уровень ТТГ был 0,36 мЕД/л. Известно, что пациентам с МРЩЖ после тиреоидэктомии показана заместительная терапия левотироксином с целевым диапазоном уровня ТТГ в пределах от 0,5 до 2,5 мЕД/л, супрессивная терапия не показана [11]. Показатели гликемии (гликированный гемоглобин 6,1% от 02.2017), липидного спектра и артериального давления стабилизированы в пределах рекомендованных значений. Пациент продолжает наблюдаться у онколога, на настоящий момент данных за прогрессирование рака ЩЖ и рака почки нет.

Приведенный клинический случай является редким наблюдением МРЩЖ и светлоклеточного почечно-клеточного рака почки у одного пациента. Описанное наблюдение представляет определенный практический интерес для онкологов смежных специальностей, эндокринологов. В процессе наблюдения пациента использовались все доступные методы обследования, проводилась динамическая оценка уровня кальцитонина. На сегодняшний день остаются актуальными вопросы ранней диагностики заболевания, проведение семейного генетического скрининга наследственных форм МРЩЖ с внедрением профилактической тиреоидэктомии, разработкой новых методов радионуклидной диагностики и лечения. Оценивая уровень кальцитонина, важно обращать внимание не только на его абсолютное значение, но и на степень прироста. Согласно национальным клиническим рекомендациям по лечению и диагностике МРЩЖ уровень кальцитонина должен быть определен у всех пациентов с узловым зобом, однако у данного пациента не был оценен уровень кальцитонина в силу того, что на момент диагностики заболевания рекомендации еще не вступили в законную силу.

При наблюдении за больными с медуллярным раком щитовидной железы необходимо использовать имеющийся современный диагностический арсенал, включая позитронно-эмиссионную томографию, так как пациенты остаются в группе повышенного риска прогрессирования заболевания и развития второй опухоли на протяжении всей последующей жизни. Кроме того, данный случай наглядно иллюстрирует необходимость проведения рутинного исследования кальцитонина в качестве диагностического маркера прогрессирования медуллярного рака щитовидной железы.

Согласие пациента. Персональные медицинские данные публикуются в журнале “Клиническая и экспериментальная тиреоидология” с письменного согласия пациента.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.