Основные принципы ведения пациентов с болезнью Грейвса в клинической практике

ОБОСНОВАНИЕ. Болезнь Грейвса (БГ) — частая причина стойкого тиреотоксикоза. В регионах с достаточным уровнем йода заболеваемость составляет 20–30 случаев на 100 000 человек. Современное лечение БГ включает назначение тиреостатических препаратов, терапию радиоактивным йодом (РЙТ) и тиреоидэктомию. Выбор тактики ведения пациента основывается на тяжести тиреотоксикоза, частоте побочных эффектов, доступности лечения и вероятности развития стойкой ремиссии. Предыдущие исследования показали различия в подходах к диагностике, лечению и последующему наблюдению между странами и специалистами.

ЦЕЛЬ. Провести анкетирование о текущей клинической практике лечения болезни Грейвса в России.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. В 2022–2023 гг. было проведено онлайн-анкетирование среди врачей. Вопросы охватывали принципы диагностики, лечения и динамического наблюдения взрослых пациентов с болезнью Грейвса.

РЕЗУЛЬТАТЫ. В исследовании приняли участие 104 врача различных специальностей, которые лечат пациентов с болезнью Грейвса. Примерно 99% респондентов для уточнения этиологии тиреотоксикоза выбрали определение уровня антител к рецептору ТТГ (АТ-рТТГ), в то время как только 60,6% из них выбрали сцинтиграфию щитовидной железы. В качестве метода лечения 1-й линии была выбрана тиреостатическая терапия — 88,5%, РЙТ используют 13,5% врачей, менее 1% респондентов направляют на тиреоидэктомию. Наиболее часто применяется тиамазол (99%), к использованию пропилтиоурацила (ПТУ) прибегают при аллергии на тиамазол или в I триместре беременности. Предпочтительна схема «блокируй» по сравнению со схемой «блокируй-замещай»: 72,1% против 28,8% соответственно. Большинство врачей (95,2%) инициируют терапию с умеренных доз тиамазола (20–30 мг) и ПТУ (200–300 мг). Большая часть проводит динамический контроль уровня печеночных трансаминаз (57,7%) и общего анализа крови (78,8%). Консервативная терапия назначается сроком на 12–18 месяцев — 88,5%, до 24-х месяцев — 10,6%. Перед отменой тиреостатической терапии 89,4% респондентов контролируют уровень тиреоидных гормонов, 82,7% респондентов АТ-рТТГ и 47,1% проводят УЗИ щитовидной железы. Повторные курсы консервативной терапии назначают до 61,5%  респондентов. Около 63,5% опрошенных врачей заявили о сложностях с направлением на радикальное лечение в связи ограниченным количеством специализированных учреждений. При этом врачи ответили, что основными сдерживающими факторами в направлении на РЙТ являются нежелание пациента и необходимость отложить беременность (81,6 и 24,3% соответственно); тиреоидэктомия ассоциирована с нежеланием пациента (69,2%), а также опасениемврачей развития пареза гортани (48,1%) и послеоперационного гипопаратиреоза (49%).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Результаты проведенного исследования продемонстрировали, что в своей практике врачи, как правило, следуют международным рекомендациям по лечению болезни Грейвса.

1. Ross DS, Burch HB, Cooper DS, et al. American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis [published correction appears in Thyroid. 2017;27(11):1462]. Thyroid. 2016;26(10):1343-1421. doi:https://doi.org/10.1089/thy.2016.0229

2. Nyström HF, Jansson S, Berg G. Incidence rate and clinical features of hyperthyroidism in a long-term iodine sufficient area of Sweden (Gothenburg) 2003-2005. ClinEndocrinol (Oxf ). 2013. doi: https://doi.org/10.1111/cen.12060

3. McLeod DS, Caturegli P, Cooper DS, Matos PG, Hutfless S. Variation in rates of autoimmune thyroid disease by race/ ethnicity in US military personnel. JAMA. 2014;311(15):1563-1565. doi:https://doi.org/10.1001/jama.2013.285606

4. Brix TH, Kyvik KO, Christensen K, Hegedüs L. Evidence for a major role of heredity in Graves’ disease: a population-based study of two Danish twin cohorts. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86(2):930-934. doi:https://doi.org/10.1210/jcem.86.2.7242

5. Strieder TG, Prummel MF, Tijssen JG, et al. Risk factors for and prevalence of thyroid disorders in a cross-sectional study among healthy female relatives of patients with autoimmune thyroid disease. Clin Endocrinol (Oxf ). 2003;59(3):396-401. doi: https://doi.org/10.1046/j.1365-2265.2003.01862.x

6. Laurberg P, Pedersen KM, Vestergaard H, Sigurdsson G. High incidence of multinodular toxic goitre in the elderly population in a low iodine intake area vs. high incidence of Graves’ disease in the young in a high iodine intake area: comparative surveys of thyrotoxicosis epidemiology in East-Jutland Denmark and Iceland. J Intern Med. 1991;229(5):415-420. doi:https://doi.org/10.1111/j.1365-2796.1991.tb00368.x

7. Brix TH, Hansen PS, Kyvik KO, Hegedüs L. Cigarette smoking and risk of clinically overt thyroid disease: a population-based twin case-control study. Arch Intern Med. 2000;160(5):661-666. doi: https://doi.org/10.1001/archinte.160.5.661

8. Bartalena L. Diagnosis and management of Graves disease: a global overview. NatRevEndocrinol. 2013;9(12):724-734. doi: https://doi.org/10.1038/nrendo.2013.193

9. Grebe SK, Kahaly GJ. Laboratory testing in hyperthyroidism. Am J Med. 2012;125(9):S2. doi: https://doi.org/10.1016/j.amjmed.2012.05.013

10. Bartalena L, Burch HB, Burman KD, Kahaly GJ. A 2013 European survey of clinical practice patterns in the management of Graves’ disease. ClinEndocrinol (Oxf ). 2016;84(1):115-120. doi: https://doi.org/10.1111/cen.12688

11. Smith TJ, Hegedüs L. Graves’ Disease. N Engl J Med. 2016;375(16):1552-1565. doi:https://doi.org/10.1056/NEJMra1510030

12. Goichot B, Bouée S, Castello-Bridoux C, Caron P. Survey of Clinical Practice Patterns in the Management of 992 Hyperthyroid Patients in France. EurThyroid J. 2017;6(3):152-159. doi: https://doi.org/10.1159/000453260

13. Kahaly GJ, Bartalena L, Hegedüs L, et al. European Thyroid Association Guideline for the Management of Graves’ Hyperthyroidism. Eur Thyroid J. 2018;7(4):167-186. doi:https://doi.org/10.1159/000490384

14. Koren S, Shteinshnaider M, Or K, et al. A 2017 Survey of the clinical practice patterns in the management of relapsing Graves disease. EndocrPract. 2019;25(1):55-61. doi: https://doi.org/10.4158/EP-2018-0386

15. Hookham J, Collins EE, Allahabadia A, Balasubramanian SP. Variation in the use of definitive treatment options in the management of Graves’ disease: a UK clinician survey. Postgrad Med J. 2017;93(1098):198-204. doi: https://doi.org/10.1136/postgradmedj-2016-134187

16. Sriphrapradang C. Diagnosis and Management of Graves’ Disease in Thailand: A Survey of Current Practice. J Thyroid Res. 2020;2020:8175712. doi: https://doi.org/0.1155/2020/8175712

17. Burch HB, Burman KD, Cooper DS. A 2011 survey of clinical practice patterns in the management of Graves’ disease. J ClinEndocrinolMetab. 2012;97(12):4549-4558. doi: https://doi.org/10.1210/jc.2012-2802

18. Sriphrapradang C. Diagnosis and Management of Graves’ Disease in Thailand: A Survey of Current Practice. J Thyroid Res. 2020;2020:8175712. doi:https://doi.org/10.1155/2020/8175712

19. Wang X, Teng X, Li C, et al. A Chinese survey on clinical practice in hyperthyroidism management: comparison with recent studies and guidelines. Endocr Connect. 2021;10(9):1091-1100. doi: https://doi.org/10.1530/EC-21-0340

20. Thewjitcharoen Y, Karndumri K, Chatchomchuan W, et al. Practice patterns and outcomes in the management of Thai patients with Graves’ disease. Thyroid Res. 2021;14(1):5. doi: https://doi.org/10.1186/s13044-021-00097-y

21. Negro R, Attanasio R, Grimaldi F, et al.AME (Associazione Medici Endocrinologi) and AACE (American Association of Clinical Endocrinologists) Italian Chapter. A 2015 Italian Survey of Clinical Practice Patterns in the Management of Graves’ Disease: Comparison with European and North American Surveys. EurThyroid J. 2016;5(2):112-119. doi: https://doi.org/10.1159/000444482

22. Трошина Е.А. и др. Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом //М.: РАЭ. —2021.

23. Wiersinga WM. Graves’ Disease: Can It Be Cured? EndocrinolMetab (Seoul). 2019;34(1):29-38. doi: https://doi.org/10.3803/EnM.2019.34.1.29

24. Фадеев В.В., Абрамова Н.А., Прокофьев С.А., и др. Антитела к рецептору ТТГ в дифференциальной диагностике токсического зоба // Проблемы эндокринологии. — 2005. — Т.51. — №4. — С. 10–18. doi: https://doi.org/10.14341/probl200551410-18