Неонатальная гипертиреотропинемия – индикатор оценки тяжести йодного дефицита в популяции?

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в 1994 г. включила уровень неонатальной гипертирео-тропинемии выше 5 мкМЕ/л в индикаторы степени тяжести йодного дефицита (ЙД) на территории. Определены критерии для регионов с легким, умеренным и тяжелым ЙД (табл. 1) [1–3].

Для большинства стран мира, в которых реализуются национальные программы всеобщего йодирования пищевой поваренной соли, этот индикатор, возможно, является актуальным, так как все представители популяции, в том числе беременные женщины, находятся в одинаковых условиях по потреблению йода. Оценка частоты уровней неонатальной гипертиреотропинемии выше 5 мкМЕ/л имеет ряд преимуществ перед другими индикаторами ЙД: во-первых, скрининг на врожденный гипотиреоз охватывает всех новорожденных, во-вторых, использование данных неонатального тиреотропного гормона (ТТГ), который определяется в рамках данной программы, не требует дополнительных финансовых затрат- и, казалось бы, служит идеальным маркером для мониторинга ЙД. Для Российской Федерации и стран, где нет государственного регулирования (федерального закона о всеобщем йодировании соли или законодательной базы для всеобщего обязательного йодирования соли и эффективных механизмов правоприменения) и существует индивидуальная и групповая профилактика ЙД среди беременных женщин (стандарт по ведению беременных – приказ от 01.11.12 № 572н), предполагающая использование препаратов йода в физиологической концентрации в течение всего гестационного периода, встает вопрос объективности критерия неонатальной гипертиреотропинемии выше 5 мкМЕ/л как индикатора тяжести ЙД на территории.

В условиях реализации региональных профилактических программ важна обоснованность использования критерия неонатальной гипертиреотропинемии выше 5 мкМЕ/л для оценки степени тяжести ЙД в общей популяции.

Цель

Оценить выраженность ЙД и эффективность йодной профилактики в Тюменской области на основании критерия неонатальной гипертиреотропинемии выше 5 мкМЕ/л за период с 1994 по 2013 г. и определить значимость этого индикатора в качестве мониторинга ЙД в популяции.

Материал и методы

Моделью исследования является Тюменская область,- территория природно-обусловленного ЙД, тяжесть которого подтверждена эпидемиологическими исследованиями 1994–1996 гг. [4]. В области реализуются программы скрининга на врожденный гипотиреоз и профилактики ЙД, в рамках последней особое внимание уделено групповой профилактике среди беременных женщин. В регионе действует сис-тема медико-биологического и санитарно-эпидемиологического мониторинга.

На протяжении периода с 1994 по 2013 г. исследование ЙД в Тюменской области проводилось в соответствии с рекомендациями ВОЗ, с использованием унифицированной системы идентификации йододефицитных состояний (ВОЗ, 1994). Оценивались показатели неонатальной гипертиреотропинемии выше 5 мкМЕ/л, также для определения корреляционных связей были использованы результаты медико-биологического мониторинга за этот период (частота йоддефицитного зоба и медиана йодурии у детей препубертатного возраста (ДПВ) и беременных женщин).

Результаты пальпаторного исследования щитовидной железы (ЩЖ) оценивались с использованием классификации ВОЗ (2001). Ультразвуковое исследование ЩЖ проводилось с помощью портативного аппарата УЗ-сканера 200 Pie Medical датчиком с частотой 7,5 МГц, с определением размеров и структуры ЩЖ. Объем ЩЖ оценивался по классификации ВОЗ (2003). Определение уровня экскреции йода с мочой проводилось церий-арсенитовым методом в лаборатории клинической биохимии ФГБУ ЭНЦ Минздрава России (Москва) (директор – академик РАН И.И. Дедов) с вычислением медианы йодурии. Тяжесть ЙД оценивалась по критериям ВОЗ [1].

В рамках скрининга на врожденный гипотиреоз за период с 1994 по 2013 г. определение ТТГ в цельной крови проведено у 370 874 новорожденных. Исследование неонатального ТТГ проводилось на базе ГБУЗ ТО “Перинатальный центр” (Тюмень) (главный врач – д.м.н. И.И. Кукарская) методом двустороннего флюорометрического иммуноферментного анализа с использованием наборов Delfia neonatal TSH (Percin Eimer, Финляндия). Определена частота неонатального ТТГ выше 5 и 20 мкМЕ/л за период с 1994 по 2013 г.

С целью изучения информированности и особенностей поведения в вопросах профилактики ЙД женщин на различных этапах жизненного цикла (беременные женщины и матери детей-школьников) проводились социологические исследования методом анкетирования.

Целевая группа – беременные женщины, постоянно проживающие в г. Тюмени (далее – группа беременных)-. Двухступенчатая вероятностная выборка, систематический отбор (n = 123), доверительная вероятность 0,90, доверительный интервал ±7%, полевой этап исследования 2013 г. Целевая группа – матери детей-школьников (далее – группа родителей). Отбор респондентов произведен по репрезентативной гнездовой выборке матерей школьников 5–11-х классов дневных общеобразовательных школ г. Тюмени (n = 286), доверительная вероятность 0,95, доверительный интервал ±6% [6].

Материалы исследования статистически обработаны с применением пакета прикладных программ Statistica (StatSoft Inc., США, версия 8.0), IBM SPSS Statistics 22. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.

Результаты и их обсуждение

С 1999 г. в регионе внедрена программа групповой профилактики ЙД среди беременных женщин с использованием препаратов йода в физиологи-ческой концентрации. Женщинам, планирующим беременность, и всем беременным при постановке на учет в женской консультации назначаются препараты, содержащие 200 мкг йодида калия в сутки, в течение всего периода гестации и кормления грудью (стандарт по ведению беременных – приказ от 01.11.12 № 572н).

В рамках медико-биологического мониторинга на протяжении всех лет (1994–2013) реализации регио-нальной программы профилактики йододефицитных заболеваний (ЙДЗ) осуществлялся контроль йодного обеспечения как в группе ДПВ, так и в популяции беременных женщин.

Анализ распространенности ЙДЗ среди беременных женщин показал улучшение ситуации по йодному обеспечению. На протяжении анализируемого периода отмечается положительная динамика, что подтверждается улучшением показателей медианы йодурии, которая выросла с 92,8 мкг/л в 1999 г. до 123,75 мкг/л в 2009 г. [5], но не достигла показа-теля 150 мкг/л, рекомендованного ВОЗ для популяции беременных женщин.

Как следствие улучшения йодного обеспечения, снизилась заболеваемость йоддефицитным зобом. Если в 1999 г. йоддефицитный зоб диагностирован в 17,8% случаев в первом триместре беременности, то в 2009 г. заболеваемость составила 0,8% (р = 0,003; z = 3) [5]. Данные по распространенности йоддефицитного зоба в динамике также показали эффективность проводимых профилактических мероприятий по ликвидации ЙД.

Таким образом, за годы реализации региональной профилактической программы нормализовалось йодное обеспечение с улучшением показателей частоты- зоба и медианы йодурии в популяции беременных женщин.

Согласно рекомендациям ВОЗ (1994) (табл. 1) для территорий с благополучным йодным обеспечением уровень неонатального ТТГ выше 5 мкМЕ/л определяется не более чем у 3% новорожденных, в регионах с легким ЙД этот показатель составляет 3–19,9%, с умеренным – 20–39,9% [1–3].

По данным первичного анализа за 1994 г., в Тюменской области уровень неонатальной гипертиреотропинемии выше 5 мкМЕ/л составлял 43,3%. В процессе реализации региональной программы профилактики отмечается статистически значимое снижение частоты неонатального ТТГ выше 5 мкМЕ/л до уровня 18,7% в 2000 г.; 15,8% – в 2005 г.; 15,5% – в 2010 г. и 5% – в 2013 г. (р < 0,001), характеризуя Тюменский регион как территорию с легким ЙД (рис. 1).

В качестве дополнительного критерия адекватного йодного обеспечения также предлагается использовать частоту неонатальной транзиторной гипертиреотропинемии выше 20 мкМЕ/л, которая в йоднасыщенных регионах должна быть не более 0,2% новорожденных [2, 3]. В Тюменской области этот пока-затель в 1994 г. определен у 2,4% новорожденных, постепенно снижаясь до 0,4–0,5% в 2004–2010 гг. и 0,28 и 0,21% в 2011–2012 гг. (р < 0,001) (рис. 2). Лишь к 2013 г. отмечена положительная тенденция снижения частоты транзиторной гипертиреотропинемии выше 20 мкМЕ/л, которая достигла целевых значений и составила 0,06% (рис. 2).

В связи с реализацией групповой йодной профилактики среди беременных женщин в регионе возникает- вопрос обоснованности использования критерия неонатальной гипертиреотропинемии как индикатора ЙД в общей популяции. Проведен корреляционный анализ частоты неонатального ТТГ выше 5 мкМЕ/л с частотой йоддефицитного зоба и медианой йодурии у ДПВ, который показал статистически значимую высоко-положительную связь с частотой зоба (r = 0,94, p < 0,05), в то же время главным критерием состояния йоднасыщенности региона является медиана йодурии, с которой получена слабая отрицательная и статистически не значимая корреляция (r = -0,31, p > 0,05).

Таким образом, в условиях реализации групповой профилактики ЙД среди беременных женщин мониторинг частоты неонатальной гипертиреотропинемии выше 5 мкМЕ/л является чувствительным индикатором тяжести ЙД именно в популяции беременных женщин.

В то же время показатели частоты неонатальной гипертиреотропинемии выше 5 мкМЕ/л в большей степени отражают наличие ЙД в когорте беременных, чем в общей популяции, что диктует необходимость переоценки значимости этого индикатора как критерия, характеризующего наличие ЙД в общей популяции.

Несмотря на все профилактические мероприятия, проводимые в регионе, показатели неонатальной гипертиреотропинемии выше 5 мкМЕ/л встречаются с частотой выше нормативного показателя 3%, рекомендованного ВОЗ для йоднасыщенных территорий. Это характеризует недостаточную эффективность проводимых профилактических программ, которые зависят во многом от информированности и комплаентности женщин.

Оценка информированности респондентов о проблеме ЙД является важным индикатором эффективности организации системы профилактики и соответственно важным элементом в поиске ключевых факторов, влияющих на его результативность.

Результаты проведенного социологического исследования в рамках санитарно-эпидемиологичес-кого мониторинга показывают, что более половины женщин – родителей школьников (66%) и беременных (61%) знают о проблеме ЙД в Тюменской области; 15 и 24% соответственно не задумывались над этим вопросом; затруднились с ответом 15% родителей и 11% беременных; по мнению 4% респондентов, данной проблемы нет.

В группе родителей отмечается слабая достоверная связь между осведомленностью о проблеме ЙД в регионе и образованием респондентов (отношение правдоподобия (ОП) = 39,383, df = 24, p = 0,025, V Крамера = 0,182, n = 283). Отмечаются рост знания проблемы и сокращение числа затруднившихся с ответом с ростом образования респондентов. Так, среди лиц с высшим образованием доля знающих о проблеме составляет 70% (28% затруднились с ответом), а среди родителей со средним образованием доля информированных всего 47% (33% затруднились с ответом).

Оценивая методы профилактики ЙД, их существование и доступность отметили 80% родителей и 83% беременных женщин.

Несмотря на невысокую информированность респондентов о проблеме ЙД, отмечается большая осведомленность о средствах профилактики. Группы родителей и беременных показывают одинаковую осведомленность о средствах профилактики ЙД. Так, 78% отметили использование йодированной соли и 80% – употребление морской капусты. Значимая доля родителей (56%) называет применение поливитаминных препаратов (содержащих йод) средством профилактики ЙД, при этом доля беременных значительно выше – 75%.

Возможность предотвращения развития ЙДЗ при регулярном потреблении йодированной соли отметили 38% родителей и 30% беременных; с ними не согласились 29 и 32% соответственно, т.е. данная группа респондентов не имеет знаний о йодированной соли как эффективном средстве профилактики, при этом 33% родителей и 38% беременных женщин затруднились с ответом.

Слабая достоверная связь осведомленности о возможности предотвращения развития ЙДЗ при регулярном потреблении йодированной соли отмечается:

• в группе беременных – с принадлежностью к социальной группе (ОП = 13,721, df = 4, p = 0,008, V Крамера = 0,213, n = 119). Более осведомлены студенты (50%) и работающие женщины (37%), чем женщины, занимающиеся домашним хозяйством (5%);

• в группе родителей – с образованием респондентов (ОП = 23,713, df = 12, p = 0,022, V Крамера = 0,195, n = 281). Отмечаются рост знания проблемы и сокращение числа затруднившихся с ответом с рос-том образования респондентов. Так, среди родителей с высшим образованием доля знающих о проблеме составляет 41% (29% затруднились с ответом), а среди родителей со средним образованием доля информированных всего 34% (43% затруднились с ответом).

В группе беременных отмечается значимая связь (средней силы) знания о достаточности использо-вания йодированной соли в качестве средства профилактики и наличия эндокринных заболеваний у респондентов (самооценка) (ОП = 10,992, df = 2, p = 0,004, V Крамера = 0,271, n = 119). Подавляющая часть (88%) беременных женщин, имеющих эндокринные заболевания, убеждены, что в качестве профилактики ЙД недостаточно использовать только йодированную соль, а среди не имеющих подобных заболеваний – 57%.

Оценивая необходимое количество потребления йодированной соли, 58% женщин-родителей и 80% беременных ответили, что “йодированную соль необходимо употреблять вместо обычной соли в таком же количестве”. По мнению 16% родителей и 12% беременных, йодированная соль употребляется в меньшем количестве, чем обычная соль, а 4,0% (в обеих группах) полагают, что “в большем количестве, в дополнение к обычной соли”; затруднились с ответом 22% родителей и 4% беременных женщин.

В группе беременных отмечается слабая достоверная связь между знанием необходимого количества потребления йодированной соли и образованием респондентов (c² Пирсона = 18,616, df = 8, p = 0,017, V Крамера = 0,284, n = 115). Отмечается рост знания с ростом образования респондентов. Так, среди лиц с высшим образованием доля знающих составляет 91%, а среди беременных со средним образованием – всего 78%.

В группе родителей отмечается слабая достоверная связь между знанием необходимого количества потребления йодированной соли и наличием у респондентов хронических заболеваний (самооценка) (c² Пирсона = 8,465, df = 3, p = 0,037, V Крамера = 0,176, n = 272). Среди респондентов, имеющих хронические заболевания, 64% знают необходимое количество употребления йодированной соли, а среди не имеющих подобных заболеваний – 58%.

Таким образом, наблюдается ограниченная, фрагментарная информированность в обеих группах респондентов. Подавляющая часть родителей и беременных женщин не имеют знаний о достаточности использования йодированной соли в качестве средства профилактики ЙД.

Оценивая частоту употребления йодированной соли в домашнем питании, только 26% опрошенных родителей и 19% беременных женщин отметили, что всегда употребляют йодированную соль; 32 и 44% соответственно – чаще йодированную, чем обычную; 19% (в обеих группах) – чаще обычную, чем йодированную, 10% респондентов употребляют редко. 11% родителей и 5% беременных отметили, что не употребляют йодированную соль, 2% затруднились с ответом. Таким образом, регулярное употребление йодированной соли (“всегда употребляем” и “чаще йодированную соль, чем нейодированную”) отмечают всего 58% родителей и 63% беременных женщин.

В ходе анкетирования женщинам предлагалось посмотреть упаковку соли, используемой в домашнем питании, и ответить на вопрос, йодированная ли соль. Указали, что соль йодированная, 44% родителей и 40% беременных, нейодированная – 24 и 33% соответственно. Упаковка не сохранилась у 32% родителей и 27% беременных.

Рассматривая частоту употребления йодсодержащих продуктов и препаратов йода, можно отметить, что в группе беременных наблюдается значительное превышение доли ежедневно употребляющих препараты йода (77%) и поливитамины с йодом (47%) в сравнении с группой родителей (8 и 7% соответственно) (табл. 2). Данное различие объясняется реализуемой групповой и индивидуальной профилактикой среди беременных женщин. Важной наблюдаемой особенностью в профилактике ЙД являются различные модели поведения: беременные женщины под врачебным контролем реализуют индивидуальную профилактику (используя препараты йода), а женщины в статусе “родитель” не имеют данной профилактической практики. При этом доля респондентов, использующих йодированную соль, значимо не изменяется. По оценкам респондентов, ежедневно употребляют йодированную соль только 63% беременных- и 58% родителей. По остальным источникам йода в питании в группах наблюдаются незначительные различия.

В группе беременных 38% ежедневно употребляют одновременно поливитамины с содержанием йода и препараты йода, а 26% при этом употребляют и йодированную соль.

Низкая доля респондентов, употребляющих йодированную соль, объясняется недостаточным знанием об эффективности и достаточности данного средства профилактики.

Таким образом, наблюдаются идентичные оценки информированности беременных женщин и родителей о проблеме ЙД. Информированность фрагментарная в обеих группах респондентов. Подавляющая часть респондентов не имеют знаний об эффективности и достаточности использования йодированной соли в качестве средства профилактики ЙД. При этом отмечается разница в использовании средств профилактики. В группе беременных подавляющее большинство используют в качестве средства профилактики препараты йода и поливитаминные препараты, содержащие йод. Отмечается недостаточно высокая доля женщин, ежедневно использующих йодированную соль, в обеих группах.

Выводы

1. На фоне реализации групповой профилактики ЙД в Тюменской области произошло улучшение йодного обеспечения в популяции беременных, что отражено в увеличении показателей медианы йодурии, снижении частоты зоба и снижении частоты неонатальной гипертиреотропинемии выше 5 мкМЕ/л.
2. В регионе с реализуемой программой групповой профилактики беременных женщин индикатор неонатальной гипертиреотропинемии выше 5 мкМЕ/л может использоваться для оценки ЙД только в популяции беременных.
3. Низкая и фрагментарная информированность беременных женщин и матерей школьников о ЙД на территории проживания и методах его профилак-тики обусловливает недостаточную эффективность добровольной модели профилактики и диктует необходимость усиления профилактической работы с целевыми группами населения в условиях отсутствия федерального закона о всеобщем йодировании соли.
4. В информированности беременных и родителей не наблюдается значимых различий, при этом беременные реализуют групповую и персональную профилактику (используют поливитамины с йодом (47%) и препараты йода (77%)). При этом доля респондентов, использующих йодированную соль, значимо не изменяется.
5. Наблюдается следующая модель профилактического поведения: женщина во время беременности под врачебным контролем реализует групповую (персональную) профилактику, используя препараты йода, при этом профилактика других членов домохозяйства (в том числе детей) остается прежней (в сравнении с группой женщин-родителей).

Информация о конфликте интересов