Йодирование соли вдвое снизило риск тиреотоксикоза в Дании

Статус йодной обеспеченности является ключевым фактором, определяющим частоту нарушений щитовидной железы у взрослых лиц [1]. Например, в популяциях с тяжелым дефицитом йода увеличение потребления йода имеет решающее значение для профилактики развития гипотиреоза у беременных и снижения риска повреждения мозга плода. В группах населения с дефицитом йода легкой и умеренной степени преимущества увеличения потребления йода заключаются в снижении распространенности зоба во всех возрастных группах, уменьшении случаев автономии щитовидной железы и тиреотоксикоза у взрослых лиц и повышении IQ у детей [1]. Эти преимущества достигаются за счет небольшого увеличения распространенности умеренного гипотиреоза у молодых людей, но это увеличение имеет сомнительную клиническую значимость, легко поддается коррекции и сводится к минимуму за счет предотвращения избыточного потребления йода [2]. Исследования, проведенные в 2018 и 2019 гг. Мадсом Петерсеном (Mads Petersen) и его коллегами [3–5] в рамках долгосрочных исследований в Дании, подтверждают наличие зависимости между потреблением йода и нарушениями щитовидной железы.

В обсуждаемом исследовании приводятся данные об изменении частоты возникновения нозологических подтипов явного тиреотоксикоза и гипотиреоза у взрослых лиц в период увеличения потребления йода после введения обязательного йодирования соли в Дании [5]. Авторы тщательно изучили истории болезни всех новых пациентов с явным тиреотоксикозом и гипотиреозом, зарегистрированных в 2014–2016 гг. в открытой когорте населения Северной Ютландии (n = 309 434) – региона Дании, в котором исторически наблюдается умеренный дефицит йода. Ранее с использованием аналогичного плана обследования заболеваемость тиреотоксикозом в этом регионе была изучена в 1997–2000 гг. Йодный статус населения в регионе оценивался путем измерения медианной концентрации йода в моче (мКЙМ) у взрослых лиц в 1997–1998, 2004–2005 и 2008–2010 гг. В эти годы мКЙМ составляла соответственно 45, 86 и 73 мкг/л [5]. Поскольку мКЙМ является надежным биологическим маркером общего потребления йода с пищей [6], можно полагать, что эта группа населения почти удвоила потребление йода за указанный период времени, вероятно, за счет введения обязательного йодирования соли в 2000 г. (содержание йода в соли – 13 мг/кг) в дополнение к потреблению морепродуктов и молока.

Хотя диапазон мКЙМ, указывающий на адекватное потребление йода у взрослых, до настоящего времени не установлен [6], можно предположить, что мКЙМ в диапазоне 70–80 мкг/л, определенная во время более поздних исследований (2008–2010 гг.), указывает на то, что исследуемая когорта населения за последние 10 лет перешла из умеренного дефицита йода к его пограничной обеспеченности.

В настоящем исследовании заболеваемость тиреоидной патологией была исследована в 2014–2016 гг. в когорте из 272 954 человек в Северной Ютландии [5]. Стандартизированный уровень заболеваемости (СУЗ) подтвержденным явным тиреотоксикозом существенно снизился: с исходного показателя 97,5 случая на 100 000 человек в год в 1997–2000 гг. до 48,8 случая на 100 000 человек в год в 2014–2016 гг.; коэффициент СУЗ (СУЗК) 0,50, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,45–0,56. Этот результат был обусловлен значительным снижением заболеваемости многоузловым токсическим зобом (СУЗК 0,18, 95% ДИ 0,15–0,23), токсической аденомой (СУЗК 0,26, 95% ДИ 0,16–0,43) и умеренным снижением заболеваемости болезнью Грейвса (СУЗК 0,67, 95% ДИ 0,56–0,79). Снижение заболеваемости тиреотоксикозом было достоверным во всех возрастных группах как у женщин (СУЗК 0,47, 95% ДИ 0,42–0,53), так и у мужчин (СУЗК 0,65, 95% ДИ 0,51–0,82). При этом общая заболеваемость первичным явным гипотиреозом, предположительно на 70% связанным с аутоиммунным тиреоидитом, не изменилась (СУЗК 1,03, 95% ДИ 0,87–1,22). Однако в возрастном плане распределение частоты заболеваемости явным гипотиреозом сместилось: увеличение уровня заболеваемости наблюдалось у молодых (возраст 20–39 лет, СУЗК 1,81, 95% ДИ 1,20–2,72) и лиц среднего возраста (возраст 40–59 лет, СУЗК 1,33, 95% ДИ 1,00–1,77), которое уравновешивалось снижением заболеваемости среди пожилых людей (возраст ≥60 лет, СУЗК 0,63, 95% ДИ 0,49–0,80).

Обсуждаемое исследование [5] имеет несколько сильных сторон. Во-первых, в него были включены исходные показатели заболеваемости в 1997–2000 гг., полученные до введения обязательного йодирования соли. Во-вторых, идентичные алгоритмы обследования и лабораторные критерии использовались как в 1997–2000 гг., так и в 2014–2016 гг. для диагностики заболеваний щитовидной железы и классификации подтипов тиреотоксикоза. В-третьих, в исследование включались случаи заболеваний щитовидной железы, выявленные как в стационаре, так и на первичном приеме. И, в-четвертых, важное значение имели большой размер когорты и длительный период наблюдения. Важно отметить, что авторы исключили случаи, когда произошла самопроизвольная нормализация функции щитовидной железы, поэтому представленная в статье заболеваемость [5] отражает только случаи подтвержденных и стойких явных заболеваний щитовидной железы, что отличает настоящее исследование от двух предыдущих работ этих же авторов [3, 4].

Тем не менее повышение интенсивности диагностики нарушений щитовидной железы в течение периода исследования, вероятно, могло повлиять на конечные результаты, поскольку частота сбора проб крови для раннего выявления тиреоидных нарушений в Дании за этот период возросла более чем в два раза [3]. По сравнению с исходным уровнем это увеличение диагностической активности могло снизить число ранее не диагностированных пациентов с тиреотоксикозом и, таким образом, увеличить показатели заболеваемости. Несмотря на это, в течение периода исследования наблюдалось значительное снижение заболеваемости тиреотоксикозом. Тем не менее тенденция к росту лабораторных обследований с целью ранней диагностики заболеваний щитовидной железы может объяснить, по крайней мере частично, увеличение заболеваемости гипотиреозом среди молодых людей и людей среднего возраста за этот обследованный период [4, 5].

Как правило, в когортах с дефицитом йода от легкой до умеренной степени чаще встречаются случаи аутоиммунного гипертиреоза, токсической аденомы, а также пониженной концентрации ТТГ в крови, чем у населения с достаточным потреблением йода [1]. Кроме того, йодная недостаточность, по-видимому, увеличивает риск развития многоузлового токсического зоба за счет стимуляции роста и мутагенеза тиреоцитов, приводящих к развитию кластеров автономных клеток [7]. Как правило, увеличение потребления йода в популяциях с дефицитом йода первоначально увеличивает частоту возникновения тиреотоксикоза. Тем не менее большинство из этих случаев встречались у лиц старше 60 лет с уже существующими узловыми образованиями щитовидной железы [1].

Тиреоциты в этих узлах могут быть нечувствительными к ТТГ, и, если потребление йода внезапно увеличивается, эти клетки начинают в избыточном количестве секретировать гормоны щитовидной железы. Тем не менее увеличение частоты тиреотоксикоза после введения йодирования соли в популяции с дефицитом йода от легкой до умеренной степени носит временный характер, так как адекватное потребление йода снижает будущий риск развития автономных узлов щитовидной железы [1].

Когда в 2000 г. в Дании было введено обязательное йодирование соли, произошло кратковременное увеличение гипертиреоза: общая его заболеваемость в Ютландии увеличилась с 103 до 139 случаев на 100 000 человек в год, главным образом среди пожилых людей. Однако спустя примерно 6 лет после начала йодирования соли заболеваемость тиреотоксикозом снизилась до уровня меньшего, чем до начала йодирования [8], и это снижение носило устойчивый характер [5]. Исследования в других странах, включая Китай и Италию, показали аналогичные результаты [1]. Следует отметить, что когда в Швейцарии концентрация йода в соли в 1980 г. была увеличена с 7,5 до 15 мг/кг, то в первые 2 года после этого увеличения заболеваемость узловым токсическим зобом увеличилась на 12%, но снизилась в течение последующих 4 лет и стабилизировалась на уровне всего 25% от первоначальной заболеваемости [9].

В условиях дефицита йода от легкой до умеренной степени распространенность субклинического и явного гипотиреоза, как правило, ниже, чем в районах с оптимальным или чрезмерным потреблением йода [1]. Следовательно, увеличение потребления йода может привести к небольшому увеличению числа случаев легкого гипотиреоза. Большинство из этих случаев умеренного гипотиреоза встречаются у пациентов с носительством антител к ткани щитовидной железы, что предположительно указывает на аутоиммунный генез этого состояния [1]. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы установить механизмы, лежащие в основе этого эффекта, и отдаленные результаты субклинического гипотиреоза, вызванного чрезмерным потреблением йода. Настоящее исследование [5] с длительностью наблюдения два десятилетия обнадеживает тем, что не было обнаружено статистически значимого увеличения частоты устойчивого явного гипотиреоза после введения обязательного йодирования соли в Дании, несмотря на значительное увеличение частоты тестирования функциональных показателей щитовидной железы за этот же период.

В некоторых европейских странах (например, Великобритании) трудно было убедить государственных чиновников системы общественного здравоохранения в необходимости принятия программ по обязательному йодированию соли, так как считалось, что легкая недостаточность йода оказывает лишь минимальное влияние на здоровье населения [10]. Эти новые данные из Дании, свидетельствующие о снижении заболеваемости тиреотоксикозом на 50% через 15 лет после начала обязательного йодирования соли, являются сильным контраргументом против такого недальновидного подхода.

Дополнительная информация

Репринт. Оригинальная статья на английском языке опубликована в Nature Review (Endocrinology), 06 September 2019 https://doi.org/10.1038/s41574-019-0261-z. Публикация и перевод на русский язык с любезного разрешения автора.

Благодарности: Г.А. Герасимову за высококачественный перевод текста статьи, помощь в редактировании текста и предоставление возможности опубликовать материал в авторской колонке DeGustibus журнала “Клиническая и экспериментальная тиреоидология”.