Введение

Чрескожная ультрасонография голосовых складок (ЧУГС) получила распространение при оценке подвижности голосовых складок в дооперационном и послеоперационном периодах у пациентов, которым выполняются оперативные вмешательства на щитовидной и околощитовидных железах [1, 2]. По доступности, дешевизне метода и отсутствию неудобств для пациента при выполнении исследования она имеет значительные преимущества [3, 4] перед прямой ларингоскопией, являющейся в настоящее время “золотым стандартом” [5–8] оценки подвижности голосовых складок.

Число пациентов, у которых регистрируется повреждение возвратных гортанных нервов с нарушением подвижности голосовых складок после операций, может достигать 3–12% [9–11]. Для назначения своевременного лечения диагностика этого осложнения должна быть осуществлена в кратчайшие сроки после оперативного вмешательства.

Цель

Оценить диагностические возможности чрескожной ультрасонографии для определения подвижности голосовых складок у пациентов после оперативных вмешательств на щитовидной и околощитовидных железах в сравнении с прямой ларингоскопией.

Материал и методы

Исследование проведено в Северо-Западном цент-ре эндокринологии и эндокринной хирургии на базе ФГБУ “Санкт-Петербургский многопрофильный центр” Минздрава России, Университетской клиники Санкт-Петербургского государственного университета в период с мая по ноябрь 2014 г. и включало две группы пациентов общей численностью 1252 человека.

Группа пациентов, в которой проводили оценку возможности применения ультразвука для определения подвижности голосовых складок, включала 809 человек, обратившихся в центр для выполнения тонкоигольной аспирационной биопсии. Пациентам выполняли ультрасонографию гортани, исследование производили в положении на спине, со слегка запрокинутой головой, без валика (рис. 1, 2).

Вторая группа пациентов включала 443 человека, которые были госпитализированы в отделение эндокринной хирургии для выполнения оперативного вмешательства. К данной группе были отнесены только те пациенты, у которых голосовые складки были четко визуализированы при проведении ЧУГС. Ультразвуковое исследование (УЗИ) выполняли за сутки перед проведением оперативного вмешательства и на следующие сутки после операции.

В обеих группах исследования использовали аппарат MedisonAccuvix V10 (SamsungMedison, Корея) с линейным датчиком частотой 5–13 МГц (апертура 40 мм). Визуализацию структур гортани проводили в В-режиме (рис. 3, 4), при допплеровском энергетическом (рис. 5) и цветовом картировании (рис. 6).

При визуализации структур гортани в В-режиме фиксировали движение истинных и ложных голосовых складок. Истинные голосовые складки в В-режиме представляют собой гипоэхогенные образования в проекции щитовидного хряща (рис. 3), ложные голосовые складки располагаются каудальней, парал-лельно средней линии гортани, имеют более гиперэхогенную структуру (рис. 4).

При энергетическом (рис. 5) и цветовом допплеровском картировании (рис. 6) регистрируется так называемый мерцающий артефакт [12], который генерируется- воздушной средой и частично окрашивает ложные голосовые складки во время спокойного дыхания и фонации.

Подвижность голосовых складок определяли комп-лексным применением В-режима, энергетического и цветового режимов.

Картина одностороннего пареза гортани в В-режиме представляет собой неподвижность одной из двух голосовых складок при фонации и пробе Вальсальвы (рис. 7). При энергетическом (рис. 8) и цветовом картировании (рис. 9) односторонний парез гортани сопровождается отсутствием “мерцающего артефакта” в проекции неподвижной голосовой складки.

За сутки до операции и на следующий день после оперативного вмешательства всем пациентам выполняли эндоскопическую ларингоскопию с использованием аппарата Olympus X12, при этом протоколировали неподвижность голосовых складок и снижение амплитуды движения. В дальнейшем сравнивали результаты, полученные при использовании обоих методов.

Результаты

При оценке данных, полученных при обследовании первой группы пациентов, голосовые складки были визуализированы при ультрасонографии у 695 человек из 809, что составляет 85,9%. У женщин они были визуализированы в 678 случаях из 748 (90,6%), в то время как доля успешных визуализаций у мужчин составила 17 случаев из 61 (27,9%). Различия показателей являются статистически значимыми (c² = 183,6; p < 0,001). Чаще всего невозможность визуализации голосовых складок у мужчин была связана с наличием кальциноза щитовидного хряща (рис. 10).

Среди пациентов в возрасте до 40 лет голосовые складки были визуализированы в 97,4% случаев. Среди пациентов старше 80 лет частота успешных визуализаций составила всего 57,1% (табл. 1).

Нами было также проведено исследование зависимости диагностической эффективности УЗИ голосовых складок от практического опыта специалиста, выполнявшего исследование. Для этого вся совокупность исследований была упорядочена по сроку проведения и затем поделена на группы, число которых было определено по формуле Стерджесса:

n = 1 + 3,322 ´ lgN,

где n – число групп, на которые необходимо поделить совокупность, N – общее число исследуемых.

При объеме анализируемой выборки, включающей 443 пациента, число групп составляет 9. В каждой из групп, различающихся уровнем накопленного врачом-специалистом опыта, был рассчитан показатель частоты совпадения результатов ЧУГС с данными эндоскопии (табл. 2).

В итоге проведенных расчетов не было получено наглядных тенденций изменений результатов УЗИ голосовых складок с увеличением практического опыта врача, что может свидетельствовать о стабильно высокой диагностической эффективности данного метода практически при любом уровне подготовки специалиста.

Была проведена оценка воспроизводимости результатов УЗИ голосовых складок при его выполнении разными специалистами. Для этого были сопоставлены заключения двух врачей, обследовавших одних и тех же пациентов. В соответствии с проведенным сравнением в 90,9% случаев мнения врачей о ясной визуализации голосовых складок совпадали. Оценка согласованности мнений специалистов проводилась при помощи коэффициента ранговой корреляции Спирмена, значение которого составило 0,748, что соответствует уровню статистической значимости связи между сопоставляемыми рядами p < 0,01. Полученные нами данные свидетельствуют о высоком уровне воспроизводимости результатов УЗИ голосовых складок.

При анализе второй группы пациентов в отделении эндокринной хирургии сопоставляли данные ультразвукового и эндоскопического исследований.

Изменения подвижности складок по данным эндоскопической ларингоскопии были выявлены у 60 (13,5%) из 443 обследованных. Важно отметить, что в этой группе были пациенты как с незначительными изменениями функции голосовых складок (ограничение подвижности) – 26 пациентов (5,8%), так и с парезами гортани – 34 пациента (7,6%).

Распределение пациентов по результатам сопоставления данных УЗИ и прямой ларингоскопии представлено в табл. 3.

Диагностическая эффективность метода ультразвуковой визуализации нарушения подвижности голосовых складок оказалась равной 91,4%. При этом эндоскопическая ларингоскопия служила контрольным методом, и его диагностическая эффективность принята за 100%. В 405 случаях из 443 было выявлено совпадение результатов УЗИ гортани и эндоскопической ларингоскопии. Чувствительность метода ЧУГС составила 66,7%, специфичность – 95,3%.

Нами было сделано предположение о наличии зависимости диагностической эффективности ЧУГС от степени ограничения подвижности голосовых складок. В связи с этим отдельно были сопоставлены данные ультразвуковой и эндоскопической диагностики при полной неподвижности голосовых складок как наиболее выраженной и заметной форме патологии гортани (табл. 4).

Полученные данные подтвердили наше предположение: в случае использования УЗИ для диагностики парезов голосовых складок, сопровождающихся их полной неподвижностью, диагностическая эффективность оказалась значительно более высокой – 97,7%. Рост данного показателя прежде всего обусловлен повышением чувствительности теста, составившей 88,2%. Специфичность метода также выросла и составила 98,5%.

Учитывая зависимость возможности визуализации голосовых складок от пола и возраста пациентов, нами было изучено влияние данных параметров на частоту совпадений результатов УЗИ и ларингоскопии (табл. 5).

Значение критерия c² Пирсона, характеризующего влияние пола на процент совпадения результатов диагностических тестов, составило 1,74, что соответствует уровню значимости p > 0,05. В связи с этим можно сделать вывод об отсутствии зависимости диагностической эффективности УЗИ голосовых складок от пола пациента.

Изучение зависимости частоты достоверных результатов ультразвуковой диагностики от возраста пациентов проводилось путем сравнения данного показателя в двух группах исследуемых – до 50 лет и в возрасте 50 лет и старше (табл. 6).

Зависимость диагностической эффективности метода ультразвуковой диагностики нарушений подвижности голосовых складок от возраста пациентов оказалась статистически значимой (c² = 6,3; p < 0,05). Следовательно, можно заключить, что процент сов-падений ультразвукового и эндоскопического диаг-нозов с возрастом снижается. Возможно, это происходит вследствие ухудшения визуализации голосовых складок в пожилом возрасте в связи с более частым кальцинозом щитовидного хряща.

Обсуждение

Полученные результаты показывают, что ЧУГС позволяет визуализировать голосовые складки у подавляющего количества пациентов (85,9%). Среди женщин вероятность успешной визуализации складок достигает 90,6%, в то время как у мужчин она составляет всего 27,9%. Основным препятствием при визуализации голосовых складок является структура и форма щитовидного хряща гортани. У мужчин чаще, чем у женщин, хрящи гортани кальцинированы, что не дает возможности ультразвуку проникать до голосовых складок. Одной из причин невозможности визуализации голосовых складок может также являться форма щитовидного хряща (известно, что у мужчин он шире и имеет более острый передний угол, с частым формированием выраженного “кадыка”).

В работе показана статистически достоверная связь между возрастом пациента и возможностью визуализации голосовых складок (у лиц до 40 лет визуализация- возможна в 97,4% случаев, при этом в группе пациентов старше 80 лет этот показатель снижается до 57,1%).

При сравнении метода ЧУГС и эндоскопической ларингоскопии как “золотого стандарта” контроля состояния голосовых складок в группе пациентов, прошедших оперативное лечение на щитовидной и околощитовидных железах, было показано, что чувстви-тельность метода составляет 66,7%, а специфичность – 95,3%. Важно отметить, что эти данные получены при анализе всех изменений со стороны функции гортани при ларингоскопии (учитывались не только парезы с полным отсутствием подвижности голосовых складок, но и случаи частичного ограничения подвижности голосовых складок). При анализе тех же параметров в группе пациентов только с полной неподвижностью складок метод ЧУГС показал- чувствительность 88,2%, специфичность метода- также выросла и составила 98,5%.

Не было получено статистически достоверной разницы расхождения результатов ЧУГС и эндоскопии от пола пациента. При этом подобная зависимость от возраста существует – чем старше пациент, тем меньше вероятность совпадения результатов ЧУГС и эндоскопической ларингоскопии.

В работе показано, что для выполнения ЧУГС не требуется специальной подготовки, кроме владения базовыми навыками УЗИ, при этом уровень воспроизводимости результатов исследования между различными исполнителями достигает 90,9%.

По нашему мнению, если у пациента на дооперационном этапе хорошо визуализированы голосовые складки по УЗИ, то для контроля их состояния в послеоперационном периоде достаточно использовать ЧУГС, не прибегая к ларингоскопии.

Выводы

Чрескожная ультрасонография гортани является эффективным, безопасным и удобным методом для выявления нарушений движения голосовых складок у пациентов, перенесших оперативное лечение по поводу заболеваний щитовидной и околощитовидных желез.

Информация о финансировании и конфликте интересов

Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов в отношении данной статьи.

Финансирование проведения данной работы какими-либо организациями не проводилось.