Прогресс в области профилактики йододефицитных заболеваний в Республике Узбекистан (1998–2016)

Введение

Йододефицитные заболевания (ЙДЗ) относятся к числу наиболее распространенных неинфекционных заболеваний человека. Глобальные усилия, предпринятые за истекшие десятилетия, изменили географию ЙДЗ. В ряде стран, ранее испытывавших последствия жесточайшего природного дефицита йода, проведение программ йодной профилактики привело к полной ликвидации ЙДЗ (Швейцария, Австрия, Болгария, Словения, Чехия, Югославия). Многие страны находятся на пути к преодолению йодного дефицита. Если в 1990 г. меньше 10% населения Земли регулярно использовало в питании йодированную соль, то к концу 2010 г. ее потребляло около 70% населения планеты [1–6]. При этом в странах Южной Америки, Китае, Вьетнаме и многих других, даже экономически отсталых странах Африки и Азии этот показатель составлял 90% [7–9].

В регионе Центральной и Восточной Европы и Содружества Независимых Государств (ЦВЕ/СНГ) к 2010 г. законодательные акты в отношении обязательного йодирования соли были приняты в 18 из 20 стран [3]. В подавляющем большинстве случаев законы предусматривали йодирование соли, поставляемой как в пищевую промышленность, так и для домашнего потребления. Национальное законодательство, предусматривающее обязательное йодирование соли, не было введено лишь в двух странах: России и Украине.

В Узбекистане изучение проблемы эндемического зоба началось с 1930-х годов, когда под руководством профессора С.А. Масумова впервые в республике было проведено комплексное изучение зоба в Ферганской долине. В последующем неоценимый вклад в изучение ЙДЗ внесли П.И. Федорова, Ш.Ш. Ильясов, Я.Х. Туракулов, Р.К. Исламбеков, В.И. Федосеев, Т.М. Мухамедов и др. В результате проведения эффективных профилактических мер к концу 1970-х годов новые случаи эндемического зоба в Узбекистане были практически устранены.

Рис. 1. Динамика распространенности диффузного зоба среди населения Узбекистана.

Однако прекращение массовой йодной профилактики в Узбекистане после распада СССР в 1991 г. привело к повсеместному увеличению числа заболеваний, связанных с дефицитом йода. В 1998 г. в Узбекистане начались научные исследования и агитационно-пропагандистские мероприятия для обоснования важности проблемы профилактики йодного дефицита для страны в национальном масштабе. Была создана карта распространенности ЙДЗ (рис. 2). Выявлено, что в Узбекистане не существует территорий, население которых не подвергалось бы риску развития ЙДЗ.

Материал и методы исследования

В период с 1998 по 2016 г. в Узбекистане была проведена серия обследований населения, которая включала в себя оценку распространенности зоба, концентрации йода в моче у детей школьного возраста, а также концентрации йода в образцах соли из домохозяйств. 

Результаты и их обсуждение

Эпидемиологические исследования показали, что степень зобной эндемии по республике была крайне тяжелой и в среднем составила 66–78%. Основной характеристикой обеспеченности организма йодом является показатель экскреции йода с мочой (ВОЗ, 2001). У 97,4% населения содержание йода в моче составляло <20 мкг/л, у 2,6% – 20–50 мкг/л при норме 100–300 мкг/л.

В 1998 г. 91,7% употребляемой соли составляла нейодированная соль, 8,3% – недостаточно йодированная (0,1–42 г/т йодата калия). В 1999 и 2000 гг. этот показатель снизился до 67,9 и 66,6% соответственно. В 2001 г. доля нейодированной соли равнялась 50,22%, соли, содержащей 0,1–15,0 г/т йода, – 20,37%, соли, содержащей 15,1–40,0 г/т йода, – 23,95% и только 5,46% (41,1–65 г/т йода) продаваемой пищевой поваренной соли йодировалось в достаточном количестве. Ситуация начала постепенно улучшаться в последующие годы, когда благодаря совместным усилиям Министерства здравоохранения, ЮНИСЕФ, Института эндокринологии и национальных производителей соли проблема устранения йодного дефицита вновь оказалась в центре внимания. К 2002 г. производители соли нарастили производственные мощности путем обновления технологического оборудования, принятия новых современных стандартов качества, усовершенствования процессов йодирования, обеспечения качества и упаковки йодированной соли. В результате в 2003 г. объем йодированной пищевой соли по республике составил 53%, в 2004 г. – 63%, в 2005 г. – 65,4%, в 2006 г. – 56,6% и в 2007 г. – 56%.

В 2004 г. эпидемиологические исследования были повторены в 8 регионах республики. Распространенность эндемического зоба в среднем по республике составила 56,4%. То есть у каждого второго обследованного имелось увеличение щитовидной железы. Медиана концентрации йода в моче составила 49 мкг/л (при норме 100–300 мкг/л).

Распространенность эндемического зоба по республике в динамике в 1998 и 2004 гг. снизилась в среднем среди детского населения с 68 до 54%, а среди взрослого населения – с 63 до 47,6%. В Узбекистане на фоне проведения массовых просветительских и профилактических мер по ликвидации йододефицита отмечена тенденция к уменьшению распространенности эндемического зоба, однако степень ЙДЗ оставалась тяжелой.

Большим достижением системы здравоохранения страны в области борьбы с ЙДЗ явилось принятие Закона Республики Узбекистан “О профилактике йододефицитных заболеваний” 3 мая 2007 г.

В 2007–2008 гг. были достигнуты значительные успехи. Исследования, проведенные Центром эндокринологии Министерства здравоохранения Узбекистана, показали, что на первом этапе мониторинга (на уровне производства) вся обследованная соль йодирована: в неполном объеме – 22%, современным требованиям соответствовало 78% производимой соли. На стадии торговли (второй этап мониторинга) в 5% случаев йод не обнаружен, в 33% соль была неполноценно йодирована и только в 62% случаев выявлено полноценное йодирование пищевой поваренной соли. На стадии потребления: в 28,1% домохозяйств в соли йод не обнаружен, в 15% – в неполном объеме и только в 56% домохозяйств она соответствовала ГОСТу.

Рис. 2. Распространенность эндемического зоба в Узбекистане в 1998–2016 гг.

Мониторинг ЙДЗ, проводимый в 2007 г., показал, что распространенность эндемического зоба составила 41%. Благодаря принятым мерам удалось снизить ЙДЗ в республике и увеличить объем производства, торговли и употребления йодированной соли в стране. Тем не менее целевые значения пока еще не достигнуты.

Эпидемиологические исследования и мониторинг йододефицитных состояний в Республике Узбекистан в 2009 и 2012 гг. показали, что, несмотря на мероприятия, направленные на ликвидацию дефицита йода в стране (обеспечение йодирующими установками и йодатом калия соледобывающих и солеперерабатывающих предприятий, проведение широкомасштабных санитарно-просветительских мероприятий среди различных слоев населения, государственных предприятий и частного сектора, проведение регулярного мониторинга содержания йода в соли и моче и др.), Узбекистан оставался зоной высокой распространенности ЙДЗ. Так, в данный промежуток времени эндемический зоб был диагностирован у 26 083 (40,2%) детей, при этом диффузный зоб (ДЗ) 1-й степени выявлен у 23 801 (36,5%), ДЗ 2-й степени – у 2282 (3,7%) обследованных школьников.

Результаты исследования показали, что концентрация йода в моче менее 20 мкг/л была в 1,9% образцов, в пределах 20–49 мкг/л – в 7%, 50–99,9 мкг/л – в 27,5% и более 100 мкг/л – в 63,7% образцов. Полученные данные свидетельствуют о том, что у 36,3% школьников наблюдался дефицит йода различной степени тяжести.

Анализ йодирования пищевой поваренной соли по стране показал, что в 166 (6,6%) домохозяйствах пищевая соль была нейодированной, в 816 (32,4%) – недостаточно йодированной, в 1572 (62,4%) домохозяйствах содержание йода соответствовало ГОСТу. То есть 37,6% образцов пищевой соли из домохозяйств не соответствовали ГОСТу.

Сравнительный анализ распространенности эндемического зоба по Республике Узбекистан показал, что частота ДЗ 1-й степени снизилась с 59,1% в 1998 г. до 24% в 2016 г., ДЗ 2-й степени – с 13,8% в 1998 г. до 2,7% в 2016 г. Необходимо отметить, что наблюдается резкое снижение количества больных с ДЗ 2-й степени. В целом в 2012 г. по Республике Узбекистан распространенность ДЗ составила 40,2%, что говорит о динамичном снижении случаев зоба по сравнению с 1998 и 2004 гг., хотя степень тяжести йододефицита оставалась тяжелой.

Согласно данным йодурии доля тяжелого дефицита йода (<20 мкг/л) среди населения снизилась с 94,4% в 1998 г. до 1,9% в 2014 г. Оптимальный уровень потребления йодированной соли (15,0–55 мкг/г йодата калия) в 1998 г. составлял 7,6% населения, в 2004 г. этот показатель увеличился до 46,3% и в 2014 г. – до 63,7%. Однако, несмотря на положительные сдвиги, целевых значений по ликвидации ЙДЗ в настоящее время мы еще не смогли достичь.

В 2015 г. было внесено изменение в закон “О профилактике йододефицитных заболеваний” в виде отмены пункта 2 статьи 11: “Лицам, имеющим медицинские или иные противопоказания к употреблению йодированной соли, обеспечивается доступ к нейодированной соли в порядке, установленном Кабинетом министров Республики Узбекистан”, – ввиду отсутствия необходимости в этом. Нужно сказать, что в 2007 г. при принятии закона нами были даны настоятельные рекомендации, что в этом нет необходимости. Однако были различные мнения, и в итоге этот пункт был оставлен в законе. Но время показало, что йодированная соль безопасна для всех и нет необходимости в производстве нейодированной соли. В связи с этим была принята настоящая поправка к закону в 2015 г.

Нужно отметить, что начиная с 2015 г. отмечается заметное улучшение показателей ЙДЗ по сравнению с предыдущими годами. Так, проведенный мониторинг распространенности ЙДЗ в Узбекистане в 2016 г. показал, что нормальные значения йодурии (100–300 мкг/л) наблюдались у 77% населения. Оптимальный уровень потребления йодированной соли (15,0–55 мкг/г йодата калия) за этот период увеличился до 81% населения (рис. 3).

Рис. 3. Динамика потребления йодированной соли, йодурии и эндемии зоба среди населения Узбекистана по городам.

Как видно, наблюдается отчетливая положительная динамика в снижении ЙДЗ в Узбекистане:

• пищевая соль производится, завозится и реализуется населением республики в йодированном виде;
• контроль качества производимой, ввозимой и реализуемой йодированной пищевой соли в соответствии с требованиями законодательных актов Республики Узбекистан возложен на центры санитарно-эпидемиологического надзора на местах;
• все предприятия пищевой промышленности, производящие продукты массового потребления (хлебобулочные изделия, мясные и овощные консервы), предприятия общественного питания должны использовать только йодированную пищевую соль;
• внутренний контроль качества йодирования пищевой соли возложен на предприятия-производители на постоянной основе;
• при среднесуточном потреблении 5,0 г йодированной пищевой соли для взрослого населения уровень содержания элементного йода должен соответствовать 40 ± 15 мкг на 1 т соли;
• нормой вложения калия йодата в пищевую соль должно быть (67,5 ± 25,3) 10¬4%, соответственно от 42,2 до 92,8 гр (при константе эквивалентности 25–55 мкг элементного йода) на 1 т соли;
• показатели качества и безопасности пищевой соли, подлежащей йодированию, должны соответствовать требованиям национального стандарта 1091:2005 “Соль пищевая йодированная. Технические условия” и СанПиН РУз № 0283-10 “Гигиенические требования к безопасности пищевой продукции”.

Принятый закон позволил снизить заболеваемость, связанную с дефицитом йода. В связи с этим необходимо отметить, что государственная политика в области профилактики ЙДЗ в Узбекистане определена – через йодирование пищевой соли. Раньше йодирование пищевой соли имело добровольный характер, без обязательных требований по йодированию всей пищевой поваренной соли. Обеспечение йодированной солью розничной торговли и пищевой промышленности зависело от “желания” крупных и мелких солепроизводителей. На сегодняшний день в стране насчитывается 123 солепроизводящих предприятия. Потребность в йодате калия составляет около 10 тонн в год при населении Узбекистана 31 млн человек и потребности в пищевой йодированной соли 150 000 тонн в год. Согласно принятому закону, вся производимая и реализуемая пищевая соль должна быть обязательно йодирована. Это большое достижение в области здравоохранения в нашей стране. Несмотря на принятые меры – создание законодательной базы и инфраструктуры для профилактики ЙДЗ, проведение просветительской работы среди населения (махалля, школы, вузы, солерудники, работники медицины, хокимияты, и неправительственные организации), степень тяжести йододефицитных состояний в 2016 г. все еще остается тяжелой [10].

Выводы

Таким образом, для полной ликвидации ЙДЗ в стране необходима полноценная реализация закона о профилактике ЙДЗ, принятие подзаконных актов и их внедрение, достижение всеобщего йодирования пищевой соли.

Дополнительная информация

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.