Оптимизация хирургической тактики лечения BRAF-положительного папиллярного рака щитовидной железы

Обоснование

Папиллярный рак щитовидной железы (ПРЩЖ) является одним из самых благоприятных по течению злокачественных новообразований. Современная тенденция онкотиреоидологии предполагает более сдержанный подход при решении вопроса об объеме оперативного лечения, что нашло свое отражение в клинических рекомендациях Американской тиреоидологической ассоциации 2015 г. [1] и Российских клинических рекомендациях 2016 г. [2]. Также в классификации TNM 8-го пересмотра внедрен ряд изменений в стадированиивысокодифференцированного рака щитовидной железы (ВДРЩЖ) [3]. Отличия TNM-классификации 7-го и 8-го пересмотра следующие: повышен возрастной критерий при стадировании с 45 до 55 лет; минимальная экстратиреоидная инвазия, выявленная при гистологическом исследовании, убрана из определения стадии T3 и, таким образом, не влияет теперь ни на Т-стадию, ни на стадирование в общем. Следует отметить, что все предлагаемые изменения не приведут к изменению показателей рак-ассоциированной смертности, но указаний на изменение количества рецидивов заболевания нет.

Также в апреле 2017 г. в журнале Thyroid опубликовано предложение группы авторов Американской тиреоидологической ассоциации реклассифицировать инкапсулированный вариант фолликулярного варианта папиллярного рака без инвазии в неинвазивную фолликулярную неоплазию с ядерными папиллярными признаками строения [4]. Данная инициатива основана на великолепном прогнозе для данного типа опухоли и предположении о психологическом комфорте пациента. И еще один документ, демонстрирующий позитивистский подход к проблеме ВДРЩЖ, представлен в мае 2017 г. Американским агенством по профилактике заболеваний (USPSTF). В документе рекомендована отмена скрининга рака щитовидной железы у пациентов без симптомов злокачественного поражения данной локализации. Рекомендация ссылается на экономическую целесообразность данного подхода, и приводятся данные исследований об отсутствии увеличения прироста смертности [5].

Однако в статье 2017 г., опубликованной в JAMA [6], указано, что распространенность рака щитовидной железы за последние 40 лет увеличивается на 3,6% в год, причем заболеваемость папиллярным раком растет на 4,4% в год. Смертность также растет на 1,1% в год в общей группе, а в группе папиллярного рака в запущенной стадии – на 2,9% в год. В корейском исследовании 2017 г. при анализе смертности от рака щитовидной железы за последние 20 лет были получены интересные данные: отмечался неуклонный рост смертности от рака щитовидной железы до 2004 г., однако с 2005 по 2015 г. выявлена ежегодная тенденция к снижению данного показателя [7]. Представляют интерес рассуждения авторов о причинах данной тенденции. Среди возможных причин снижения смертности авторы указывают раннюю диагностику РЩЖ, изменение стратификации факторов риска и стандартизированный подход к диагностике и лечению.

Таким образом, количество агрессивно текущих форм ПРЩЖ не уменьшается, а определение прогностических критериев агрессивности, позволяющих выявить данные опухоли на ранних стадиях, остается приоритетным направлением онкотиреоидологии. Безусловно, адекватное первичное хирургическое лечение пациентов группы высокого риска позволит улучшить прогноз для пациентов данной группы.

Одним из самых перспективных направлений является молекулярно-генетическое типирование опухоли до операции с целью определения биологического потенциала. В клинических рекомендациях по молекулярной диагностике материала тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) щитовидной железы Европейской тиреоидологической ассоциации, опубликованных в 2017 г. [8], однозначно определено место молекулярно-генетической панели в диагностике ВДРЩЖ, однако далее в рекомендациях говорится о потенциальном снижении количества рецидивов ПРЩЖ при определении объема хирургического лечения, основываясь на результатах дооперационного молекулярно-генетического тестирования, в частности определения мутации BRAF V600E. Но это заявление, по мнению авторов, требует проведения дальнейших исследований.

В этой связи актуальным видится проспективное исследование клинической значимости наличия мутации гена BRAF и определение изменения прогноза пациентов группы высокого риска при коррекции объема хирургического лечения.

Цель

Изучить взаимосвязь объема хирургического лечения и срока безрецидивной выживаемости пациентов с BRAF-положительным папиллярным раком щитовидной железы.

Методы

Дизайн исследования

Проведено одноцентровое наблюдательное проспективное контролируемое нерандомизированное исследование.

Критерии соответствия

Критерии включения: в наше исследование включали пациентов с диагнозом “папиллярный рак щитовидной железы”, у которых отсутствовали клинически и инструментально определяемые на дооперационном этапе признаки регионарного и отдаленного метастазирования и положительный BRAF-статус опухоли, проходившие оперативное лечение на базе кафедры общей хирургии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета (ПСПбГМУ) им. академика И.П. Павлова в период с 2009 по 2016 г. С 2009 г. всем пациентам с дооперационным диагнозом “папиллярный рак щитовидной железы” выполнялось определение BRAF-мутации в материале ТАБ. Всем пациентам с BRAF-положительным статусом опухоли, которые подходили под критерии включения, предлагалось участие в исследовании.

Критерии невключения: наличие метастатического поражения регионарных лимфоузлов, выявленное в дооперационном периоде, отрицательный BRAF-статус опухоли, наличие отдаленных метастазов, а также нежелание пациента принимать участие в исследовании.

Критерием исключения из исследования стала невозможность сбора информации о пациенте в послеоперационном периоде.

Определение BRAF-статуса опухоли проводилось в материале, полученном при ТАБ. Определение мутации Т1799A (V600E) в гене BRAF проводили с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) с использованием аллель-специфичных праймеров.

Суть метода состоит в том, что для каждого образца ДНК ставятся параллельно две реакции ПЦР, в каждой из которых используется праймер, комплиментарный одному из вариантов типируемой мутации. В случае если в ДНК пациента мутация отсутствует, ПЦР проходит только в той пробирке, где использовался праймер, комплиментарный аллелю нормы. Если же в ДНК пациента мутация есть, то ПЦР пройдет в обеих пробирках.

Общий праймер, используемый в обеих реакциях, имел нуклеотидную последовательность 5’-ggccaaaatttaatcagtgga-3’. В качестве специфичного праймера для детекции аллеля нормы (аллель “T”), а также оценки адекватности забранного материала использовался праймер с последовательностью 5’-gtgattttggtctagctacagt-3’, а для мутантного аллеля “A” – праймер 5’-gtgattttggtctagctacaga-3’ (все праймеры синтезированы ЗАО “Синтол”).

ПЦР проводились на амплификаторе “Терцик” (ООО “ДНК-Технология”, Москва). В качестве фермента для амплификации ДНК использовалась Hot-Taq полимераза производства ЗАО “Силекс”. После приготовления амплификационной смеси в пробирки добавляли 50 мкл минерального масла для предотвращения испарения во время реакции. ПЦР состояла из 40 циклов с предварительной денатурацией в течение 9 мин при 95 °С для активации полимеразы. Дальнейшие этапы денатурации, отжига и синтеза происходили в течение 35 с при 95, 58 и 72 °С соответственно. Детекцию продуктов амплификации осуществляли с помощью электрофореза в 7% полиакриламидном геле с окрашиванием раствором бромистого этидия (LOBA, Австрия) и последующей визуализацией в УФ-свете при длине волны 302 нм на приборе Gel Doc (BioRad, США). Считалось, что ПЦР прошла, если в соответствующей дорожке на геле наблюдался фрагмент весом 119 пар нуклеотидов. В качестве маркера молекулярного веса использовали ДНК-маркеры 100 bp (НПО “СибЭнзим”, Новосибирск).

Условия проведения

Все пациенты проходили оперативное лечение в клинике общей хирургии ПСПбГМУ им. академика И.П. Павлова. В послеоперационном периоде всем пациентам не реже чем раз в полгода выполнялось УЗИ области щитовидной железы и регионарных лимфоузлов, определение уровня тиреоглобулина и антител к тиреоглобулину; не реже раза в год – рентгенография органов грудной клетки и УЗИ органов брюшной полости. Пациенты находились на супрессивной гормональной терапии (поддерживался уровень тиреотропного гормона не выше 0,1 мМЕ/л при нормальном уровне свободного Т4). Все обследования пациенты проходили амбулаторно. Данные о динамическом наблюдении собирались путем общения с пациентами по электронным средствам связи (пациенты высылали данные на электронную почту исследователей).

Продолжительность исследования

Период набора участников в исследование длился с 2009 по 2016 г. (включительно). Плановый период наблюдения участника исследования – 5 лет, в течение которых осуществлялось динамическое наблюдение путем заочных консультаций. Следует отметить, что исследование продолжается и публикуемые результаты являются промежуточными.

Описание медицинского вмешательства

Объем оперативного лечения определялся Российскими и Европейскими клиническими рекомендациями [9, 10]. С 2010 г. пациентам с BRAF-положительным статусом опухоли предлагалось выполнение тиреоидэктомии (ТЭ) с центральной лимфодиссекцией (ЦЛД). В табл. 1представлено распределение пациентов по объему выполненного оперативного вмешательства.

Таблица 1. Распределение больных в зависимости от объема выполненной операции

Основной исход исследования

Основным исходом исследования считалось выявление в срок наблюдения до 60 мес рецидива заболевания в каждой из групп пациентов.

Дополнительные исходы исследования

Дополнительно был оценен период безрецидивной продолжительности жизни пациентов в зависимости от размера опухоли (Т-стадии).

Анализ в подгруппах

В исследовании сформировано две группы на основании объема оперативного вмешательства. В первую группу вошли пациенты с BRAF-положительным ПРЩЖ, получившие хирургическое лечение в объеме геми/тиреоидэктомии без центральной лимфодиссекции (геми/ТЭ). Вторую группу составили пациенты с BRAF-положительным ПРЩЖ, оперированные в объеме тиреоидэктомии с центральной лимфодиссекцией (ТЭ + ЦЛД).

Также пациенты были разделены на две группы по Т-стадии: первую группу составили пациенты со стадией Т1 и Т2 (т.е. размер основного опухолевого очага до 4 см, без признаков инвазии), вторую группу – опухоли Т3 и Т4 (по системе TNM).

Методы регистрации исходов

Как минимум каждые 6 мес пациенты проходили УЗИ области щитовидной железы и регионарных лимфоузлов, выполнялось лабораторное определение уровня тиреоглобулина и антител к тиреоглобулину (исследование не было централизованным, пациенты выполняли определение данных параметров амбулаторно). При выявлении подозрения на структурный рецидив заболевания (появление ткани, подозрительной на опухолевую) выполнялась ТАБ с последующим цитологическим исследованием материала. При выявлении рецидива заболевания выполнялось оперативное лечение с последующей радиойодтерапией (РЙТ). Именно структурный рецидив заболевания фиксировался в нашем исследовании в качестве исхода.

При анализе безрецидивной выживаемости учитывались как биохимические (без обнаружения визуализируемой при дополнительном обследовании ткани), так и структурные рецидивы (рецидив подтверждался морфологически либо по данным сцинтиграфии с I131 или ПЭТ). В случае биохимического рецидива заболевания (концентрация нестимулированного тиреоглобулина крови более 1,0 нг/мл) и при вираже антител к тиреоглобулину (появление/повышение антител при наблюдении в динамике) пациенты направлялись на РЙТ. Если при динамическом наблюдении выявлялся подозрительный на опухолевый очаг, данный факт также фиксировался в качестве исхода исследования.

Этическая экспертиза

Протокол исследования был одобрен этическим комитетом ПСПбГМУ им. академика И.П. Павлова. На основании изучения анализа и представленной информации принято решение одобрить проведение данного исследования на заседании от 13 мая 2009 г., протокол №117.

Статистический анализ

Размер выборки предварительно не рассчитывался. Язык программирования “R” в рамках проекта GNU использован для статистической обработки данных (лицензия GNU GPL 2). Непрерывные переменные выражены для нормального распределения как среднее ± стандартное отклонение, для неравномерного распределения – как медиана (межквартильный диапазон). Сравнение между различными группами проводилось с использованием теста Wilcoxon для непрерывных данных. Результатом наблюдения была выживаемость пациентов, которая оценивалась по кривой Каплана–Мейера. Различия в выживаемости анализировали с помощью логарифмического рангового теста (лог-ранк тест). Различия между группами считались статистически значимыми при значении коэффициента достоверности p < 0,05.

Результаты

Объекты (участники) исследования

В исследование вошло 80 пациентов, оперированных на кафедре общей хирургии. Средний возраст пациентов составил 51,3 ± 13,9 года; соотношение мужчин и женщин – 1:7,1 соответственно. В исследуемой группе пациентов средний возраст составил 48,8 ± 11,2 года, соотношение мужчин и женщин – 1 : 7,9 соответственно. У всех пациентов до операции данных за метастатическое поражение лимфоузлов не было. Окончательное стадирование по системе TNM осуществлялось по результатам планового гистологического исследования. Распределение пациентов представлено в табл. 2.

Таблица 2. Распределение пациентов исследуемых групп по результатам планового гистологического исследования

Примечание: Группа 1 – пациенты, оперированнные в объеме геми/тиреоидэктомии без ЦЛД; группа 2 – в объеме ТЭ и ЦЛД.

Мультицентричность выявлена у 2 пациентов первой группы и у 15 пациентов второй группы. РЙТ проведена 6 пациентам первой группы и 40 пациентам второй группы. Медиана наблюдения составила 58 мес. Представленные результаты являются промежуточными, так как исследование действующее и набор пациентов в группы продолжается.

Основные результаты исследования

Из 80 BRAF-позитивных пациентов 18 больных были оперированы до 2009 г., 62 – после 2009 г. с применением выработанной тактики лечения. При выполнении гемитиреоидэктомии или тиреоидэктомии без ЦЛД у пациентов с BRAF-позитивной опухолью без признаков прорастания органной капсулы и неопределяемыми лимфоузлами на этапе дооперационного обследования мы получили рецидив заболевания у 7 из 18 пациентов.

С 2009 г. мы выполняли тиреоидэктомию с ЦЛД пациентам с BRAF-позитивным статусом и опухолью папиллярного строения без признаков органной инвазии и регионарного или отдаленного метастазирования на дооперационном этапе. Из 62 пациентов исследуемой группы мы получили развитие рецидива в трех случаях в сроки до 60 мес (табл. 3).

Таблица 3. Взаимосвязь сочетания факторов BRAF и объема операции и рецидива ПРЩЖ

Примечание: p = 0,0005.

Таким образом, при объеме операции 1 (геми/ТЭ без ЦЛД) вероятность рецидива при BRAF-положительном статусе опухоли в два раза больше в сравнении со вторым типом операции (ТЭ + ЦЛД).

Мы проанализировали время безрецидивной выживаемости у пациентов с BRAF-позитивным статусом в зависимости от выбранной хирургической тактики. Нами был получен результат, согласно которому время безрецидивной выживаемости достоверно выше у пациентов группы тиреоидэктомии с ЦЛД (табл. 4).

Таблица 4. Характеристики безрецидивной выживаемости у пациентов исследуемых групп

Примечание: p = 0,00005.

Как видно из табл. 4, длительность безрецидивной продолжительности жизни на 6 мес больше у пациентов группы тиреоидэктомии с ЦЛД.

С целью визуализации данных различий были построены кривые дожития Каплана–Мейера (рис. 1).

Рис. 1. Взаимосвязь времени наступления рецидива BRAF-положительного ПРЩЖ и объема оперативного лечения.

Примечание: Оп1 – группа больных, оперированных в объеме геми/ТЭ; Оп2 – группа больных, оперированных в объеме ТЭ + ЦЛД; BRAF 1 – наличие мутации гена BRAF; р = 0,0000494.

Как видно из приведенных графиков, у пациентов с BRAF-позитивным статусом опухоли выполнение органосохраняющей операции или тиреоидэктомии без ЦЛД приводит к достоверно более частому и более быстрому наступлению рецидива. Выполнение же у этой категории больных операции в объеме тиреоидэктомии с ЦЛД достоверно снижает риск развития рецидива.

В настоящее время одним из определяющих факторов в принятии решения о хирургической тактике лечения ПРЩЖ является размер опухоли и органная инвазия, то есть стадия Т по классификации ТNM. Мы проанализировали взаимосвязь Т-стадии опухолевого процесса и объем операции у BRAF-позитивных пациентов в исследуемых группах. Так как стадия Т1–2 согласно последним рекомендациям позволяет выполнять органосохраняющую операцию и не делать ЦЛД, мы объединили пациентов в две группы в зависимости от размера опухоли или капсульной инвазии – это Т1,2 и Т3,4. А также проанализировали, имеет ли значение характеристика Т-стадии при выборе хирургического вмешательства при BRAF-позитивном ПРЩЖ (табл. 5).

Таблица 5. Характеристики выживаемости при BRAF-позитивном статусе ПРЩЖ в зависимости от стадии Т и хирургической тактики

Как видно из табл. 5, при любой стадии Т BRAF-позитивной опухоли более оправданна предложенная нами хирургическая тактика, а именно выполнение тиреоидэктомии с ЦЛД. На рис. 2 представлены кривые дожития Каплана–Мейера в зависимости от Т-стадии и объема операции.

Рис. 2. Кривые дожития пациентов с BRAF-позитивным статусом в зависимости от стадии Т и объема операции.

Примечание: Ts 0,1 – стадия Т1,2, тип операции 1 (геми/ТЭ); Ts 1,1 – стадия Т3,4, тип операции 1 (геми/ТЭ); Ts 0,2 – стадия Т1,2, тип операции 2 (ТЭ + ЦЛД); Ts 1,2 – стадия Т3,4, тип операции 2 (ТЭ + ЦЛД); р = 0,0000431.

Таким образом, при выявлении на дооперационном этапе мутации гена BRAF выполнение тиреоидэктомии с ЦЛД вне зависимости от размера опухоли и наличия капсульной инвазии приводит к улучшению показателей безрецидивной продолжительности жизни, по данным нашего исследования.

Нежелательные явления

В связи с увеличением объема оперативного вмешательства оценена частота послеоперационного гипопаратиреоза и пареза голосовых складок. В группе пациентов, оперированных в объеме геми/тиреоидэктомии, частота перманентного гипопаратиреоза составила 16,6% (у 3 из 18 пациентов), в группе тиреоидэктомии с ЦЛД – 14,5% (у 9 из 62 пациентов). Статистически достоверной разницы не получено (р = 0,085). Частота пареза возвратного гортанного нерва также не отличалась достоверно: 11,1% в первой группе и 9,7% во второй группе (р= 0,079).

Обсуждение

Резюме основного результата исследования

В нашем исследовании достоверно продемонстрировано преимущество выполнения тиреоидэктомии с ЦЛД при BRAF-положительном ПРЩЖ с целью уменьшения риска рецидива заболевания. Также выявлено отсутствие влияния размера опухолевого образования на стратификацию риска рецидива заболевания.

Обсуждение основного результата исследования

ПРЩЖ отличается разнообразием клинических особенностей течения и многочисленными морфологическими вариантами опухоли. Несмотря на большое количество научных публикаций, связанных с эпидемиологией, факторами риска, клиническим течением и результатами лечения этого заболевания, ряд аспектов, в первую очередь этиологии и патогенеза, объективной диагностики и тактики хирургического лечения РЩЖ, до сих пор не ясны. По мнению большинства исследователей, необходимы целенаправленные исследования на основе современных представлений о механизмах злокачественной трансформации тиреоцитов и молекулярных основах развития новообразования, что позволит, с одной стороны, расширить представления о канцерогенезе данного вида опухолей, с другой – оптимизировать тактику и стратегию их лечения, в том числе хирургического.

Вышеизложенное послужило основанием для выполнения данного исследования, целью которого явилась оптимизация хирургического лечения BRAF-положительного ПРЩЖ.

По данным ряда исследователей, в случаях ПРЩЖ микролокусы опухоли папиллярного строения в противоположной доле встречаются с частотой до 60–80% [11]. На основании этого предлагается выполнять тиреоидэктомию во всех случаях выявления папиллярного рака независимо от размера первичной опухоли. В настоящее время стандартной операцией при стадировании Т1N0M0 является гемитиреоидэктомия. BRAF-мутация ассоциирована с повышенным риском мультицентричности опухоли, что было продемонстрировано в ряде исследований [12, 13]. Соответственно у пациентов с выявленной BRAF-мутацией мы можем с высокой долей вероятности прогнозировать мультицентричность опухоли, что позволит планировать адекватный объем операции, а именно тиреоидэктомию, независимо от размера опухоли. Также в нашем исследовании было продемонстрировано отсутствие влияния размера узлового образования на риск развития рецидива заболевания. В связи с чем рецидив BRAF-положительного рака щитовидной железы в случае выполнения органосохраняющей операции вызван неадекватным первичным объемом хирургического лечения.

Наиболее дискутабельным вопросом хирургической тактики лечения ПРЩЖ является вопрос выполнения профилактической центральной лимфодиссекции. С одной стороны, по литературным данным, метастазы в центральную клетчатку шеи встречаются почти в 80% случаев папиллярного рака [14, 15], поэтому операция в объеме тиреоидэктомии или гемитиреоидэктомии без вмешательств на лимфатических путях является заведомо нерадикальной и приведет к прогрессированию опухолевого процесса. С другой стороны, центральнаялимфодиссекция увеличивает процент осложнений, которые приводят к инвалидизации больного, таких как гипопаратиреоз и парезы гортани. В российских рекомендациях [2] консенсуса по данному вопросу достигнуто не было. В нашем исследовании мы продемонстрировали, что выполнение тиреоидэктомии с ЦЛД именно в группе пациентов с BRAF-положительными опухолями снижало риск рецидива заболевания. Данные нашего исследования позволяют предложить наличие мутации гена BRAF в качестве фактора высокого риска, однако при выполнении адекватного объема первичного хирургического лечения вероятность рецидива ПРЩЖ снижается.

Ограничения исследования

Безусловно, данные нашего исследования требуют дальнейшего изучения и проведения проспективных рандомизированных исследований. Ограничением исследования явилась незначительная выборка BRAF-положительных пациентов с геми/тиреоидэктомией без ЦЛД, но методы статистической обработки результатов позволили сравнивать обе группы пациентов.

Заключение

В нашем исследовании доказано, что выполнение тиреоидэктомии и центральной лимфодиссекции у пациентов с BRAF-положительным ПРЩЖ позволяет увеличить безрецидивную выживаемость пациентов. Также в нашем исследовании получены данные о том, что принятие решения об объеме хирургического лечения на основании размера опухоли (Т-стадии) в случае BRAF-положительного ПРЩЖ дает худшие результаты в сравнении с предложенной хирургической тактикой. Таким образом, внедрение в практику определения мутации BRAF позволяет планировать адекватный объем первичного хирургического лечения на дооперационном этапе и снизить частоту рецидивов ПРЩЖ. Однако для подтверждения полученных данных необходимо проведение дальнейших проспективных исследований.

Дополнительная информация

Источник финансирования. Работа выполнена с привлечением средств гранта У.М.Н.И.К 2012 г.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Благодарности: Кытмановой Ольге Леонидовне, врачу лабораторной диагностики ООО “МедЛаб”, Санкт-Петербург; Зинкевич Ирине Томасовне, врачу лабораторной диагностики ООО “МедЛаб”, Санкт-Петербург; Петровой Нине Алексеевне, доценту кафедры математики СПбГУ.