Первые 1000 дней жизни (условный период между зачатием и вторым днем рождения) – это окно возможностей для развития мозга, уникальный период, когда закладываются основы оптимального роста и развития нервной системы на протяжении всей последующей жизни. Длительное время считалось, что основным фактором, негативно влияющим на психомоторное развитие ребенка, является гипотиреоз матери на ранних сроках беременности. Однако многочисленными экспериментальными и эпидемиологическими исследованиями было показано, что развитие нервной системы плода нарушается и при наличии у женщины изолированной гипотироксинемии в начале беременности. Причиной психоневрологических нарушений при этом является недостаточная доступность материнского тироксина для развивающегося мозга плода. Всеобщее йодирование соли и обогащение муки фолиевой кислотой и солями железа являются надежным средством профилактики дефицита микронутриентов в первые 1000 дней жизни. Важно, чтобы эта профилактика начиналась еще до зачатия и продолжалась до конца периода нейрогенеза. Однако на практике эффективные массовые методы профилактики игнорируются в пользу неких “индивидуальных” подходов, возможности которых резко ограничены.

Обоснование. Наиболее часто встречающимся заболеванием щитовидной железы, сопровождающимся синдромом тиреотоксикоза, является болезнь Грейвса (БГ). Сведения о роли иерсиний в развитии данного заболевания противоречивы.

Цель. Определить значение Yersinia enterocolitica и Y. pseudotuberculоsis в развитии БГ.

Материал и методы. Обследовано 78 больных БГ. Выявление антител к иерсиниям проводилось следующими методами: 1) реакцией агглютинации (РА) с суспензиями живых вирулентных бактерий Y. pseudotuberculosis, Y. enterocolitica О:3 и О:9; 2) реакцией непрямой гемагглютинации (РНГА) с применением эритроцитарного диагностикума; 3) определением антител классов IgA и IgG к белкам «патогенности» штаммов иерсиний методом иммуноблотинга (30 больных).

Результаты. У всех больных БГ получены диагностически значимые титры антител в РА. В группе пациентов с максимальным титром антител обнаружен наибольший общий объем щитовидной железы по данным УЗИ (р = 0,010) и максимальная длительность течения заболевания (р = 0,040). Не обнаружено связей между титром антител к иерсиниям и уровнями тиреоидных гормонов, стимулирующих антител к рецептору тиреотропного гормона. У 30 больных БГ (9 пациентов с титром антител в РА 1:800–1:1600, 17 – 1:400, 4 – 1:200) тест на выявление антител класса IgA был отрицательный. У всех пациентов с максимальным титром антител в РА обнаружены положительные антитела IgG к антигенам YopM (Yop2a), YopH (Yop2b), V-антиген, YopD. Длительность течения БГ у пациентов с отрицательным титром антител в реакции иммуноблотинга была меньше, чем с положительным (р = 0,010). Отсутствие активной и/или перенесенной иерсиниозной инфекции у всех обследованных больных БГ подтвердили отрицательные клинико-анамнестические данные и негативные результаты исследования сывороток в РНГА.

Заключение. В сыворотке крови больных БГ в РА и методом иммуноблотинга определяются перекрестно-реагирующие антитела к антигенам Y. enterocolitica. Диагностический титр данных антител чаще выявляется у пациентов с большей длительностью БГ, значительным объемом щитовидной железы. Отсутствие связи между титром данных антител и уровнями тиреоидных гормонов, антител к рецептору тиреотропного гормона, а также негативные результаты в РНГА с диагностикумом, не содержащим белков наружной мембраны патогенных иерсиний, отрицают триггерную роль иерсиниозной инфекции как инициирующего фактора развития БГ.

Обоснование. Частота метастатического поражения регионарных лимфатических узлов при дифференцированном раке щитовидной железы (ДРЩЖ) высока и составляет 50–60%, особенно при папиллярной форме. В среднем у 30–40% пациентов выявляются скрытые метастазы в лимфатических узлах VI группы после профилактической центральной шейной лимфодиссекции (ЦШЛД), которые не были обнаружены на этапе предоперационной диагностики по данным ультразвукового исследования и компьютерной томографии.

Цель. Определить факторы, ассоциированные с повышенным риском регионарного метастазирования, для уточнения показаний к выполнению ЦШЛД.

Методы. В исследование включено 105 пациентов с клиническими стадиями ДРЩЖ Т1-2N0М0, которым в ФГБУ “Российский научный центр рентгенорадиологии” Минздрава России с 2012 по 2017 г. выполнена тиреоидэктомия с профилактической билатеральной ЦШЛД. Преобладали пациенты старше 45 лет – 66 (62,9%). Обработка информации осуществлялась в таблицах Microsoft Access и Excel, для анализа количественных признаков использовался однофакторный дисперсионный анализ, а качественных – критерий c-квадрат, многофакторный анализ проводился с помощью программы SPSS 20.

Результаты. Скрытые метастазы выявлены у 32 (30,5%) пациентов. Мультифокальный рост отмечен в 29 (27,6%) случаях, отсутствие капсулы опухолевого узла – у 65 (61,9%), инвазия капсулы щитовидной железы (ЩЖ) – у 38 (36,2%) больных. 69 (65,7%) пациентов имели фоновые заболевания ЩЖ. По данным многофакторного анализа достоверными независимыми предикторами скрытого метастатического поражения лимфатических узлов центральной группы шеи явились: инвазия анатомической капсулы ЩЖ (р = 0,003), возраст пациентов ≤45 лет (р = 0,005), неинкапсулированный вариант карциномы (р = 0,007).

Заключение. Применение тиреоидэктомии в сочетании с ЦШЛД позволило провести рестадирование у 46,7% больных за счет выявления прорастания капсулы ЩЖ (28,6%) и скрытых метастазов в лимфатических узлах VI группы (30,5%).

Обоснование. Папиллярный рак щитовидной железы (ПРЩЖ) имеет благоприятное течение и низкие показатели смертности. Однако, по данным статистики, сохраняется неуклонный рост заболеваемости и смертности, особенно в группе пациентов высокого риска. BRAF-мутация является маркером агрессивного течения ПРЩЖ.

Цель. Изучение взаимосвязи объема хирургического лечения и срока безрецидивной выживаемости пациентов с BRAF-положительным папиллярным раком щитовидной железы.

Методы. Исследование носит проспективный характер. В исследование были включены 80 пациентов с BRAF-положительным ПРЩЖ, оперированных на базе кафедры общей хирургии ПСПбГМУ им. академика И.П. Павлова с 2009 по 2016 г. Хирургическая тактика определялась существующими клиническими рекомендациями, однако с 2010 г. пациентам с BRAF-положительным ПРЩЖ предлагалось выполнение тиреоидэктомии (ТЭ) с центральной лимфодиссекцией (ЦЛД). BRAF-статус определялся методом ПЦР в материале тонкоигольной аспирационной биопсии.

Результаты. Рецидив в срок наблюдения до 60 мес выявлен у 7 из 18 пациентов, оперированных в объеме геми/ТЭ. Среди же 62 пациентов группы ТЭ и ЦЛД рецидив выявлен лишь в 3 случаях. Среднее время рецидива также отличалось значимо, и рецидив в группе пациентов, перенесших геми/ТЭ без ЦЛД, выявляется раньше (53 и 59,61 мес). Также получены данные, что при BRAF-положительном статусе опухоли вне зависимости от стадии Т выполнение органосохраняющих операций без ЦЛД уступает по результатам предложенному хирургическому подходу.

Заключение. При наличии BRAF-положительной папиллярной карциномы показано выполнении тиреоидэктомии с центральной лимфодиссекцией.

Пациенты, получившие лечение по поводу первого злокачественного новообразования, остаются в группе повышенного риска развития второй первичной опухоли на протяжении всей последующей жизни. Описан редкий случай медуллярного рака щитовидной железы и светлоклеточного почечно-клеточного рака почки у одного пациента. Медуллярный рак щитовидной железы является орфанным заболеванием. Пациент находился под динамическим наблюдением онколога и эндокринолога по поводу медуллярного рака щитовидной железы. Пациент и его родственники первой линии прошли молекулярно-генетическое тестирование, наличие наследственной формы медуллярного рака было исключено. В ходе наблюдения было обнаружено злокачественное образование почки и проведено хирургическое лечение. В результате лечения и наблюдения нет данных за прогрессирование рака щитовидной железы и рака почки, достигнута компенсация сопутствующих заболеваний. При наблюдении за больными с медуллярным раком щитовидной железы необходимо использовать имеющийся современный диагностический арсенал, включая позитронно-эмиссионную томографию, так как пациенты остаются в группе повышенного риска прогрессирования заболевания и развития второй опухоли на протяжении всей последующей жизни. Кроме того, данный случай наглядно иллюстрирует необходимость проведения рутинного исследования кальцитонина в качестве диагностического маркера прогрессирования медуллярного рака щитовидной железы.

Представленный клинический случай у молодой женщины 26 лет демонстрирует трудности диагностики синдрома резистентности к тиреоидным гормонам (СРТГ), не имеющего четкой клинической картины. Патология характеризуется снижением чувствительности тканей органов-мишеней к тиреоидным гормонам (ТГ), несмотря на их повышенную концентрацию в крови. Данный процесс обусловлен различными мутациями гена b-изоформы рецептора ТГ, в результате нарушается связывание рецептора с трийодтиронином. Рассмотрены особенности базовой оценки тиреоидного статуса с акцентом на концепции “± обратной связи” тиреотропного гормона (ТТГ) и ТГ. При ее нарушении по типу синдрома неадекватной продукции ТТГ (повышение уровня ТГ при референсных значениях ТТГ) в представленном клиническом случае пациентки с диффузно-узловым зобом и катамнезом тиреоидного статуса в пределах 10 лет анализируются направления и возможности его дифференциального диагноза между тиреотропиномой и СРТГ. Проведена оценка структурных изменений щитовидной железы (ультразвуковое, цитологическое, сцинтиграфическое исследования); в динамике магнитно-резонансная томография гипофиза, уровни глобулина, связывающего половые стероиды; проба с сандостатином и левотироксином. По данным молекулярно-генетического анализа, выявившего гетерозиготную мутацию p.P453T, с учетом особенностей клиники диагностирована парциальная нечувствительность органов и тканей к ТГ. Рекомендовано наблюдение в динамике.