Preview
Том 6, № 3 (2010)

Статьи 

3-5 66
Аннотация
Когда известного американского гангстера 1930-х годов Вилли Саттона на суде спросили, почему он грабил банки, он ответил удивительно емко и просто: “...потому, что там деньги”. Эта лапидарная фраза в полной мере объясняет некоторые особенности системы профилактики йододефицитных заболеваний в России.
6-15 53
Аннотация
Летом этого года был издан важный документ для всех тех, кто занимается патологией щитовидной железы (ЩЖ), – новые клинические рекомендации по диагностике и лечению узлового зоба. В его разработке приняли участие ведущие эксперты Американской ассоциации клинических эндокринологов (AACE) и Европейской тиреоидологической ассоциации (ЕТА). Кроме того, в качестве отдельного участника по их созданию выделена Итальянская ассоциация клинических эндокринологов. Полный текст рекомендаций на английском языке представлен в свободном доступе по адресу http://www.aace.com/pub/guidelines/ Как и все современные рекомендации, этот документ выдвигает уровни доказательности своих положений (табл.).В этой статье хотелось бы кратко изложить и прокомментировать основные положения новых рекомендаций. Их текст разбит тематически на главы (клиническое исследование, диагностика и т. д.). При этом вначале идет текст с литературными ссылками, подводящий к “Ключевым рекомендациям” (Key recommendations), которые изложены по пунктам с выделенным уровнем доказательности (ДОК) и рекомендательности (РЕК). Отдельный достаточно большой фрагмент посвящен проблеме стандартизации процедур, которые используются для диагностики и лечения узлового зоба (УЗИ, ТАБ, определение ТТГ, кальцитонина и т. д.). Здесь хотелось бы остановиться на практических вопросах, т.е. именно на “Ключевых рекомендациях”, перевод которых мы приводим полностью. Каждому крупному разделу следуют наши комментарии и дискуссия.
16-23 105
Аннотация
Инфильтративная офтальмопатия – наиболее частое экстратиреоидное проявление аутоиммунных заболеваний щитовидной железы. В 3–5% случаев она имеет тяжелое течение и требует назначения специальной терапии. Существование большого количества способов лечения офтальмопатии и появление новых свидетельствуют об отсутствии достаточно эффективного метода ее лечения. В настоящем обзоре предпринята попытка систематизировать имеющиеся данные. Также в обзоре представлены рекомендации консенсуса European Group on Graves' Orbitopathy (EUGOGO) по лечению офтальмопатии.
30-34 61
Аннотация
В Республике Беларусь в течение последнего десятилетия (1999–2009 гг.) были проведены мероприятия по профилактике йододефицитных заболеваний, включающие обязательное использование йодированной соли в пищевой промышленности и общественном питании. Доля домохозяйств, использующих йодированную соль, в 2009 г. достигла 94%. Благодаря широкому использованию йодированной соли показатели медианы уровня йода в моче достигли оптимального уровня у сего населения страны в целом (169 мкг/л) и у беременных женщин, в частности (224 мкг/л), снизилась заболеваемость простым (эндемическим) зобом у детей, подростков и взрослых лиц, а также резко уменьшилась частота транзиторных нарушений функции щитовидной железы у новорожденных. Опыт Республики Беларусь по профилактике йододефицитных заболеваний может быть использован другими странами Европы и мира.
35-41 60
Аннотация
В ходе работы была изучена циркадианная и индивидуальная вариабельность уровней ТТГ, св. Т4, св. Т3 при субклиническом гипотиреозе. В исследование были включены 20 пациентов с ранее диагностированным СГ в возрасте 18-60 лет. Исследование уровней ТТГ, св. Т4 и св. Т3 проводилось в 8.00-9.00 и 14.00-16.00 ч одного дня, а также в 8.00-9.00 ч через 4–6 нед. Медиана уровня ТТГ в утренние часы составила 5,83 мЕд/л, в дневные – 3,79 мЕд/л. Диапазон суточных колебаний в процентном отношении достигал 73% (Ме – 28,5%). В соответствии с действующим референсным интервалом для уровня ТТГ 0,44 мЕд/л гипотиреоз в утренние часы определялся у 95% включенных в исследование лиц, а в дневные лишь у50%. В соответствии с предлагаемым референсным интервалом 0,4–2,5 мЕд/л в утренние часы гипотиреоз определялся у95% лиц, в дневные – у 80%. Уровни ТТГ через 4–6 нед отличались от исходных на (-66) – 139%. Статистически и клинически значимой вариабельности уровня св. Т4 выявлено не было. Вариабельность уровня св. Т3 оказалась статистически значимой и соответствовала колебаниям ТТГ. Вариабельность уровня ТТГ при субклиническом гипотиреозе крайне высока. Снижению клинической значимости циркадианных колебаний ТТГ может способствовать сужение действующего референсного интервала в дневные часы.
42-47 92
Аннотация
В статье представлены данные исследования метаболизма лимфоцитов крови 35 женщин с болезнью Грейвса. Определе1 ние содержания тиреоидных (св. Т4 и св. Т3) и тиреотропного гормонов, антител к тиреопероксидазе и активности НАД(Ф)1зависимых дегидрогеназ лимфоцитов крови проводилось до начала лечения и спустя 1 и 3 мес на фоне приема тимазола. В течение 3 мес терапии больных болезнью Грейвса достигается нормализация функции ЩЖ. В процессе ле1 чения женщин с БГ метаболизм лимфоцитов на протяжении всего периода наблюдения характеризуется повышенным уровнем макромолекулярного синтеза и антиоксидантной способности клеток, высокой эффективностью малат1аспар1 татной челночной системы, а также повышенным уровнем аминокислотного обмена. Также у больных болезнью Грейвса нарушена эндокринная регуляции метаболизма лимфоцитов, на что указывает уменьшение взаимосвязанности между концентрацией тиреоидных гормонов и ферментативными показателями.
48-53 76
Аннотация
В ходе работы предстояло исследовать значимость различных клинико-лабораторных показателей как предикторов исходов радиойодтерапии болезни Грейвса. В течение года проведено проспективное исследование 621 пациента с болезнью Грейвса, получившего эмпирическую терапию 131I. Средняя назначенная доза 131I составила 350 МБк. Все пациенты были разделены на 2 группы: с объемом щитовидной железы менее и более 25 мл. За 1 сут до проведения радиойодтерапии всем пациентам выполнен тест поглощения 131I с определением захвата через 2, 4 и 24 ч и исследован свободный тироксин сыворотки крови (св. Т4). Представлен универсальный способ определения влияния предикторов при решении любой задачи классификации. Данный способ применен с целью получения исходных данных после проведения радиойодтерапии у пациентов с болезнью Грейвса. В группе пациентов с малым объемом щитовидной железы выявлена совокупность из 11 предикторов, оказывающих влияние на исход радиойодтерапии и определена значимость каждого предиктора, наиболее значимыми среди которых являются: назначенная доза 131I, объем щитовидной железы, процент захвата тестовой дозы 131I через 24 ч и возраст пациента. Для группы пациентов с большим объемом щитовидной железы выявлена совокупность из 10 предикторов. К числу наиболее значимых относятся: назначенная доза 131I, объем щитовидной железы, процент захвата тестовой дозы 131I через 2 ч и возраст пациента. Для обеих групп пациентов учет всех предикторов определенных совокупностей позволяет построить классифицирующую систему, которая для любого пациента и любой заданной дозы предоставляет оценку исхода радиойодтерапии с точностью свыше 90%.
54-59 53
Аннотация
Гипотиреоз является заболеванием, способствующим развитию атеросклероза и сердечно-сосудистых осложнений. Повышенный уровень общего холестерина, липопротеидов низкой плотности, триглицеридов, С-реактивного белка и гомоцистеина расценивается как дополнительный фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и эндотелиальной дисфункции. Было обследовано 60 женщин с диагнозом “первичный гипотиреоз”, находящихся на заместительной терапии левотироксином. Пациентки были разделены на 2 группы по 30 человек в зависимости от исходного уровня ТТГ. В 1-ю группу вошли женщины с низконормальными показателями ТТГ в пределах (0,4–2,0 мЕд/л), во 2-ю – с высоконормальным ТТГ (2,1–4,0 мЕд/л). Оценивались показатели липидного спектра и ранних предикторов эндотелиальной дисфункции на начальном этапе исследования и через 3 мес после модификации дозы принимаемого LT4. На старте исследования было выявлено, что женщины из группы с высоконормальным ТТГ имеют достоверно более высокие значения общего холестерина ( p = 0,002 ), липопротеидов низкой плотности ( р = 0,02 ), ТГ ( р = 0,03 ). После уменьшения дозы принимаемого левотироксина в этой группе с переходом ее в высоконормальный интервал значений ТТГ было отмечено достоверное увеличение атерогенной фракции липопротеидов низкой плотности ( р = 0,02 ). После увеличения во 2-й группе дозы L-T4 и перехода из высоконормального диапазона ТТГ в низконормальный было отмечено достоверное снижение уровня ранних предикторов эндотелиальной дисфункции – С-реактивного белка (0,004) и гомоцистеина (0,05). Существенной динамики показателей липидного спектра выявлено не было. Таким образом, можно сделать вывод, что модификация заместительной терапии гипотиреоза, обеспечивающая поддержание низконормального уровня ТТГ (0,4–2,0 мЕд/л) приводит к достоверному снижению уровня предикторов эндотелиальной дисфункции (Среактивного белка и гомоцистеина).
60-61 55
Аннотация
В работе проведено изучение сравнительной характеристики эффективного применения препаратов йода, йода и сорбента, йода + сорбент + селен в лечении диффузного эутиреоидного зоба (ДЭЗ) на территории с легким дефицитом йода и значительным антропогенным загрязнением. Применение сорбента основано на гипотезе о наличии техногенных зобогенов. Мы полностью разделяем сомнения рецензента, что данную концепцию нельзя считать доказанной, но и опровергнутой тоже. Нам близка позиция М.И. Балаболкина, подчеркивающего главную роль йодного дефицита и с энциклопедическим блеском демонстрировавшего палитру исследований, посвященных многим факторам, имеющих пермиссивное значение в генезе ДЭЗ. В качестве сорбента в работе использовалась биологическая активная добавка (БАД) рекицен-РД. Мы полностью согласны с рецензентом, что рекламный слоган «Рекицен – средство для глубокой очистки организма…», представленный на промоутерском сайте БАДов, вызывает негативную оценку врачебного сообщества, но он, как и телереклама препаратов, не обращен к нему. В то же время негативная оценка, основанная на восприятии примитивной рекламы, равно как и позитивная оценка, основанная на знании того, что рекицен-РД создан представителями солидной научной школы, является лишь априорной. Подлинная же оценка может быть результатом исследования, данные которого подробно и честно представлены в обсуждаемой статье.Результаты лечения в сравниваемых группах были близки, но все же доля пациентов, у которых в течение 6 мес достигнута нормализация размеров щитовидной железы, оказалась статистически значима в пользу пациентов, получающих комбинированное лечение, причем наилучшие результаты были достигнуты в группе, где были назначены препараты йода + сорбент + йод (30 против 3,3% в группе, получавших только препараты йода). У них в большей степени повышалась функция ЩЖ (в пределах референсных значений ТТГ и св. Т4) и отмечалась позитивная динамика ряда метаболических показателей, возможно, вне всякой связи с тиреоидной функцией. На основании этих результатов авторы делают осторожный вывод о том, что такой метод лечения ДЭЗ может быть полезен у взрослых пациентов в условиях йодного дефицита и техногенного загрязнения окружающей среды.Можно сказать, что этого недостаточно для широкого внедрения данного метода в практику, что, безусловно, правильно по отношению к пилотному исследованию. Рецензент совершенно прав, когда говорит о недоказанности связи лечебного эффекта и сорбционных свойств рекицена. К этому можно добавить, что и заметный эффект селена требует объяснения. Но отрицать, что по результатам данного исследования (по мнению рецензента, основанного на достоверных и правильно статистических обработанных данных) назначение препаратов селена и энтеросорбента рекицена дополнительно к базисной терапии препаратами йода ускоряло регресс (пусть не намного, но статистически значимо) ДЭЗ, невозможно. А интерпретировать этот результат можно по-разному. И мы можем лишь поблагодарить рецензента за заинтересованное участие в обсуждении этого исследования.Авторам было бы очень приятно прервать свой ответ на этом месте, но, к сожалению, в рецензии имеются высказывания, которые, вероятно, являются недоразумением. Например, рецензент пишет: “К сожалению, авторам почему-то не пришло в голову вместо назначения обременительной для кошелька пациентов с ДЭЗ “комплексной терапии” просто отправить их в соседний гастроном, и рекомендовать им приобретать, и всегда использовать в питании только йодированную соль”. Таким образом, утверждается, что для лечения ДЭЗ у взрослых достаточно лишь употреблять в пищу йодированную соль, а все остальное, включая препараты йода и, например, левотироксин, является усложнением и удорожанием лечения? Если это точка зрения рецензента, то неужели надо было ждать появления нашей скромной статьи, чтобы ее обнародовать? Стирая различия между профилактикой йодного дефицита и лечением ДЭЗ у взрослых, нетрудно дойти до обвинений в злонамеренном “усложнении и удорожании предупреждения йодного дефицита у подданных Государства Российского”. Однако для авторов статьи (и не только для них) лечение ДЭЗ у взрослых (чему посвящена статья) не является альтернативой популяционной профилактике йодного дефицита с помощью йодированной соли (что мы активно поддерживаем), и нам поэтому трудно понять, какое отношение все это имеет к нашему очень конкретному труду?


ISSN 1995-5472 (Print)
ISSN 2310-3787 (Online)