Однажды в начале 1990-х годов к нам в Эндокринологический научный центр пожаловала делегация американских врачей, и меня, молодого тогда еще руководителя, попросили показать им свое отделение. Я бойко начал свой рассказ с того, что в моей клинике имеется в наличии 30 коек преимущественно для больных с патологией щитовидной железы (ЩЖ). Гости были удивлены и обратили мое внимание на то, что в английском языке под словом “clinic” понимается амбулаторное учреждение, в котором «койки» некоторым образом неуместны. Извинившись за лингвистическую ошибку, я сказал, что наш центр представляет собой специализированную больницу (hospital) и койки в нем все же имеются в достаточном количестве. Мой ответ вызвал еще большее недоумение: “Почему пациенты с патологией ЩЖ располагаются на больничных койках? У вас так много случаев тиреотоксического криза или гипотиреоидной комы?” Не думаю, что мое объяснение причин пребывания пациентов с банальной болезнью Грейвса (БГ) на скорбной койке удовлетворило моих зарубежных коллег тогда. Впрочем, и сегодня чаще всего нет никаких объективных причин для такого рода госпитализаций, кроме желания сохранить «коечный фонд» и штат врачей, а также бессмысленно растратить бюджетные деньги.

Долина королей, долина Луары – зачарованное место памятников истории и волшебных замков, удивительных садов и поразительных историй. В од- ном таком замке – Вилландри (http://www.chateauvillandry.fr/en) неподалеку от Тура, переплелись французская история и история медицины. Своей нынешней славой замок обязан испанскому врачу Joachim Carvallo, родившемуся в Испании в 1869 г., прапрадедушке нынешнего владельца. Его медицинская карьера проходила в клинике профессора Charles Richet, нобелевского лауреата 1913 г. (работы по асфиксии), но после женитьбы он приобрел замок Вилландри, разместил там свою коллекцию испанской живописи и реализовал мечту о создании идеальных садов, жизни в гармонии с природой, среди посаженных человеком растений и деревьев в замке эпохи Ренессанса. Вероятно, контраст безмятежной красоты природы, и безупречной архитектуры, и трагического реализма испанских полотен был особенно важен доктору Корвалло, и среди его картин оказалась маленькая работа неизвестного автора, предположительно школы Гойи (рис.). Эта картина ранее не фигурировала, насколько мне известно, среди работ, описывающих те или иные изображения гипотиреоза и микседематозной карликовости, но нынешний владелец замка и директор музея Вилландри Henri Corvallo (Анри Корвалло) любезно разрешил мне использовать репродукцию картины (и прислал ее для публикации) и выразил удовлетворение тем, что теперь он сможет более точно атрибутировать конкретный тип карликовости изображенного на полотне лица. Надо сказать, что гипотиреоз, развившийся в зрелом возрасте, имеет много характерных черт, но для подтверждения диагноза, как бы ни была типична клиника, мы все равно сегодня будем исследовать ТТГ и св. Т4 и только после этого представим историю болезни на публикацию. Другое дело – изображения лиц с врожденным гипотиреозом, со всеми признаки фатальной задержки развития и роста, которые несет отсутствие жизненно необходимых тиреоидных гормонов. Изображенный человек не юн, и мы с уверенностью можем сказать, что он рожден не в нищей семье и за ним сохраняется уход. Пропорции его тела – иллюстрация из старых учебников о типичном внешнем виде не получавших лечение больных с врожденным гипотиреозом: непропорционально большая голова, западающая переносица, маленькие кисти и стопы, карликовость, скудный рост волос на голове, одутловатое лицо. Живописец добросовестно фиксирует особый желтоватый цвет кожи нашего арт-пациента. Рассматривая эту картину, эндокринолог не может не думать о том, как изменилась судьба людей с врожденным гипотиреозом после создания методов определения ТТГ, введения неонатального скрининга и реализации программ ликвидации тяжелого йодного дефицита. Хочется верить, что картина с карликом из Вилландри, наряду с другими подобными картинами, навсегда станет только достоянием искусства и никогда мы не будем иметь возможность получать фотографии подобных больных в XXI веке. Но один вопрос так и остается для меня неясным: почему все-таки возможно сравнительно длительное выживание лиц с врожденным гипотиреозом и что является причиной их смерти без лечения?

Российская Федерация относится к странам с природным дефицитом йода. Вследствие этого профилактика и лечение йододефицитных заболеваний (ЙДЗ) требуют использования в питании населения йодированной соли и назначения лекарственных препаратов йода. Широко известно, что применение этих средств зарекомендовало себя в качестве эффективного метода профилактики и лечения ЙДЗ, в первую очередь эндемического зоба (ЭЗ) (диффузный нетоксический зоб). Первые научные исследования ЭЗ в СССР относятся к 1930-м годам прошлого века и связаны с именем О.В. Николаева – выдающегося хирурга-эндокринолога и специалиста по профилактике ЭЗ. В одной из своих первых публикаций “Этиология эндемического зоба”, вышедшей в свет в 1932 г., он определил важность проблемы ЭЗ и предложил способы дополнительного обеспечения организма йодом, включая обеспечение исключительно йодированной солью населения, проживающего на подверженных этому заболеванию территориях. Он называл йодированную соль “полноценной солью”, поскольку она содержит жизненно важный элемент – йод.

Врожденный гипотиреоз – заболевание щитовидной железы, которое встречается у 1 из 3000–4000 новорожденных. Раннее начало заместительной терапии препаратами левотироксина предотвращает развитие умственной отсталости. В Российской Федерации массовое обследование новорожденных на врожденный гипотиреоз проводится с 1994 г. В обзоре представлены данные отечественных и зарубежных исследователей об интеллектуальном развитии детей и подростков с врожденным гипотиреозом.

Обзор посвящен современным представлениям о роли цитокинов в формировании аутоиммунных тиреопатий.

В ходе исследования предстояло оценить характер изменения липидов крови в популяционной выборке мужчин и женщин в возрасте 45–69 лет) при субклинических и высоконормальных уровнях ТТГ. Исследование было выполнено в рамках проекта HAPIEЕ “Детерминанты сердечно-сосудистых заболеваний в Центральной и Восточной Европе”, поддержанного грантами фонда “Wellcom Trust”. Проанализирована популяционная подвыборка, включающая 280 человек (125 муж- чин (44,6%) и 155 женщин (55,4%)). Получены данные, что при высоконормальных значениях ТТГ в диапазоне 1,71–4,05 мЕд/л липидный спектр крови характеризуется более высокими значениями ТГ, ОХС, ХС-ЛНП по сравнению с низконормальным уровнем ТТГ – 0,17–0,47мЕд/л (р<0,05). У женщин с субклиническим гипотиреозом средние уровни ОХС и ХС-ЛНП достоверно выше, чем у женщин без нарушений функции ЩЖ.

В 2008–2010 гг. в Тюменской области был запущен пилотный проект по сочетанной профилактике йодо- и железодефицитных состояний, в рамках которого дети из пилотной группы получали питание, обогащенное премиксами йода и железа, в то время как контрольную группу составили ребята, которым выполняли монопрофилактику йодированной солью. Всего обследовано 467 человек. Частота зоба по данным ультразвукового исследования у детей пилотной группы снизилась с 19,8 до 6,4%, в контрольной – с 12,5 до 10,1%. У ребят пилотной группы на фоне сочетанной микронутриентной профилактики частота проб ферритина менее 15 мкг/л снизилась за 76 нед в 4 раза ( р = 0,000 ), при этом средние показатели в 2010 г. выше, чем в 2008 г. ( р = 0,114 ). У подростков в контрольной группе на фоне монопрофилактики частота пониженных проб ферритина больше, чем в пилотной группе на фоне сочетанной профилактики в 2 раза ( р = 0,004 ). Улучшений за период исследования не выявлено. Динамика показателей йододефицитных состояний на фоне сочетанной профилактики и монопрофилактики подтверждает большую эффективность одновременного применения продуктов фортифицированных йодом и железом. Также показана эффективность микронутриентной профилактики латентного дефицита железа фортифицированным хлебом.

Лечение эндокринной офтальмопатии представляет собой непростую задачу, для решения которой необходимо объединение усилий врачей различных специальностей. Согласно последнему консенсусу EUGOGO (Европейская группа по изучению орбитопатии Грейвса) терапией выбора при лечении эндокринной офтальмопатии является пульс-терапия глюкокортикоидами. Но до настоящего времени преимуществ использования какой-либо схемы пульс-терапии не установлено. В ходе работы предстояло оценить эффективность двух различных режимов пульс-терапии метилпреднизолоном при эндокринной офтальмопатии. Включенные в исследование пациенты с эндокринной офтальмопатией (30 человек) разделены на 2 группы. Пациенты 1-й группы (14 человек) получали пульс-терапию глюкокортикоидами в ежедневном режиме в течение 5 дней; пациенты 2-й группы (16 человек) – в еженедельном режиме в течение 5 нед. Суммарная доза введенного препарата составила 5 г. Офтальмологический осмотр проводился до лечения, через 1 и 12 нед после окончания терапии. К концу наблюдения в 1-й группе острота зрения оказалась статистически значимо выше, чем во 2-й группе. Уменьшение выраженности экзофтальма, положительная динамика по шкале CAS, незначительное снижение степени диплопии были получены в обеих группах, однако межгрупповой разницы выявлено не было. Следует отметить, что оба режима пульс-терапии глюкокортикоидами в равной степени эффективны в отношении экзофтальма, изменений мягких тканей орбиты; пульс-терапия в ежедневном режиме привела к улучшению остроты зрения. Таким образом, при активной стадии эндокринной офтальмопатии в сочетании со снижением остроты зрения, терапией выбора является ежедневный режим введения глюкокортикоидов. Однако, несмотря на уменьшение степени выраженности, косоглазие, диплопия, экзофтальм приводят к снижению качества жизни, нарушают привычный уклад. В таких случаях проводится хирургическое лечение. После окончания нашего исследования 2 пациентам (3 орбиты) была проведена костная декомпрессия орбит с положительным эффектом. В дальнейшем планируется хирургическое вмешательство на глазодвигательных мышцах для коррекции диплопии.

В ходе работы предстояло дать оценку клинической значимости циркадианной и индивидуальной вариабельности уровня тиреотропного гормона на фоне заместительной терапии гипотиреоза. В исследование были включены 22 пациента, получающие препараты L-T4 с заместительной целью в возрасте 18–60 лет. Исследование уровня тиреотропного гормона проводилось в 8.00–9.00 и 14.00–16.00 ч одного дня, а также в 8.00–9.00 ч через 4–6 нед. Медиана уровня тиреотропного гормона в утренние часы составила 3,3 мЕд/л, в дневные часы – 2,2 мЕд/л. Диапазон суточных колебаний в процентном отношении достигал 65% (медиана +31,2%). В соответствии с действующим референсным интервалом недостаточная компенсация гипотиреоза (ТТГ > 4 мЕд/л) в утренние часы определялась у 45,5% включенных в исследование лиц, а в дневные – у 9%. В соответствии с предлагаемым целевым интервалом 0,4–2,5 мЕд/л в утренние часы недостаточная компенсация гипотиреоза (ТТГ >2,5 мЕд/л) определялась у 54,5% лиц, а в дневные – у 40%. Уровни тиреотропного гормона через 4–6 нед отличались от исходных на (+95)–95%. В соответствии с референсным диапазоном 0,4–4,0 мЕд/л через 4–6 нед недостаточная компенсация гипотиреоза определялось у 21,4%, а в соответствии с предлагаемым целевым интервалом 0,4–2,5 мЕд/л – у 35,7%. Основное внимание в оценке адекватности заместительной терапии гипотиреоза уделяется определению утреннего уровня тиреотропного гормона. Очевидные сложности поддержания концентраций тиреотропного гормона существуют как в пределах интервала 0,4–4,0 мЕд/л, так и в предлагаемом целевом диапазоне.

В нашем исследовании была изучена динамика основных симптомов гипотиреоза, формирующих клиническую картину заболевания, уровень качества жизни и проявления тревожно-депрессивных состояний у женщин репродуктивного возраста на фоне минимальных изменений дозы L-T4. Было обследовано шестьдесят женщин с диагнозом “первичный гипотиреоз”, находящихся на заместительной терапии левотироксином. Пациентки были разделены на две группы по 30 человек в зависимости от исходного уровня ТТГ. В 1-ю группу вышли женщины с низконормальными показателями ТТГ в пределах (0,4–2,0 мЕд/л), во 2-ю с высоконормальным диапазоном ТТГ (2,1–4,0 мЕд/л). Мы оценивали показатели основных симптомов гипотиреоза, а также уровня качества жизни, используя короткую форму опросника SF-36, госпитальную шкалу тревоги и депрессии (HDRS), шкалу Гамильтона (HARS), шкалу Цунга. На старте исследования было показано, что выраженность симптомов гипотиреоза несколько выше в группе женщин с высоконормальным уровнем ТТГ. Изменение дозы L-T4 существенно не повлияло на общую клиническую картину, однако, можно сказать об изменении степени выраженности отдельных симптомов гипотиреоза. Аналогичная картина наблюдалась при анализе результатов тревожно-депрессивных расстройств. Существенных изменений в состояниях уровней тревоги и депрессии выявлено не было, но более выраженные изменения в положительную сторону были отмечены при переходе из высоконормального интервала ТТГ в низконормальный. Показатели качества жизни изначально и после перекреста значений ТТГ находились в средневысоком сегменте. Однозначно оценивать полученные результаты сложно, но можно говорить о позитивной динамике в обеих исследованных группах. Минимальные изменения дозы тироксина выражено не изменяют общее состояние больных, клинической картины, тревожно-депрессивных состояний и уровня качества жизни, но позитивно отражаются на целом ряде отдельных симптомов и проявлений.

После детального и весьма интеллигентного ответа проф. Л.Г. Стронгина на мою импровизированную рецензию вышедшей раннее статьи “Дополнительные возможности терапии диффузного эутиреоидного зоба у взрослых пациентов в регионе легкого йодного дефицита и антропогенного загрязнения» я бы считал эту дискуссию полностью исчерпанной, но ряд вопросов, поставленных мне коллегой в конце своего письма в редакцию, по всей видимости, требуют более детального ответа. Действительно ли я разделяю точку зрения о том, что “для лечения ДЭЗ у взрослых достаточно лишь употреблять в пищу йодированную соль, а все остальное, включая препараты йода и, например, левотироксин, является усложнением и удорожанием лечения?”