Preview

Развитие полинейропатии на фоне лечения тиамазолом диффузного токсического зоба

https://doi.org/10.14341/ket10012

Полный текст:

Аннотация

Статья посвящена клиническому случаю развития токсической полинейропатии на фоне приема тиамазола 25 мг/сут у пациентки 43 лет с манифестным тиреотоксикозом, которая клинически проявлялась сильной болью в мышцах верхних и нижних конечностей, мышечной слабостью в верхних конечностях. Пациентке по назначению невролога проводилась терапия препаратом карбамазепин-ретард 400 мг/сут в течение 1 мес, также лечащим врачом было решено заменить тиамазол на пропилтиоурацил 300 мг/сут, с последующей коррекцией дозы. От оперативного лечения или лечения радиоактивным йодом пациентка категорически отказывается. Диагноз “токсическая полинейропатия” был подтвержден при проведении дифференциальной диагностики с воспалительными заболеваниями суставов и мышц, полинейропатией на фоне тиреотоксикоза. В исходе лечения купировались все неврологические симптомы. Время наблюдения по случаю полинейропатии составило 1 мес, общее время наблюдения за пациенткой на момент публикации составило 5 лет. Приведенный клинический случай демонстрирует возможность развития токсической полинейропатии на фоне приема тиамазола при лечении тиреотоксикоза. Учитывая низкую частоту данного осложнения в клинической практике, хотелось бы обратить дополнительное внимание врачей-клиницистов на данный случай и рекомендовать включать данное состояние в дифференциальную диагностику полинейропатий.

Для цитирования:


Облаухова В.И., Дума С.Н., Мустафина С.В. Развитие полинейропатии на фоне лечения тиамазолом диффузного токсического зоба. Клиническая и экспериментальная тиреоидология. 2018;14(3):156-161. https://doi.org/10.14341/ket10012

For citation:


Oblaukhova V.I., Svetlana D.N., Mustafina S.V. Polyneuropathy on the background of thyrotoxicosis with thiamazole drug treatment. Clinical and experimental thyroidology. 2018;14(3):156-161. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/ket10012

Актуальность

Для лечения диффузного токсического зоба (ДТЗ) на протяжении многих лет используются препараты из группы тионамидов: карбимазол (видалта, тирокаб, неомерказол и др.); тиамазол, также известный в США как метимазол (тирозол, мерказолил, тиамазол-филофарм, метизол и др.) и пропилтиоурацил (пропицил) [1]. Все эти препараты, несмотря на принадлежность к одной группе, отличаются механизмами действия. Препаратом выбора для лечения ДТЗ на территории РФ и стран СНГ является тиамазол, за рубежом для этих целей используют также карбимазол. Для лечения ДТЗ в первом триместре беременности, тиреотоксического криза и развития побочных эффектов на тиамазол предпочтение следует отдать пропилтиоурацилу [2].

Тионамиды обладают общей способностью блокировать тиреоидную пероксидазу – ключевой фермент синтеза тиреоидных гормонов. Тиамазол предотвращает связывание фермента пероксидазы щитовидной железы (ЩЖ) и йодирование тирозиновых остатков на тиреоглобулине, что снижает продукцию тиреоидных гормонов – Т3 и Т4. Кроме того, тиамазол стимулирует экспрессию Fas-лиганда, тем самым запуская апоптоз Т-лимфоцитов, инфильтрирующих ткань ЩЖ. В итоге под действием тиреостатиков в периферической крови снижается концентрация антитиреоидных антител, а в ткани уменьшается лимфоидная инфильтрация [3, 4]. По данным единичных публикаций, использование тиамазола может вызывать повреждение периферической нервной системы (нейропатию) путем токсического воздействия на нервные волокна [5].

Пропилтиоурацил тормозит периферическую конверсию Т4 в биологически более активный Т3 за счет ингибирования дейодиназы 1-го типа в периферических тканях. В связи с этим большие дозы пропилтиоурацила позволяют быстро нормализовать состояние больного при тяжелом тиреотоксикозе [3].

Описанный нами клинический случай является редким, и поэтому важно, чтобы врачи эндокринологи и неврологи знали о возможности развития таких осложнений и вариантах их купирования.

Описание случая

Больная А., 43 лет, в сентябре 2013 г. обратилась на прием к неврологу в поликлиническое отделение клиники НИИТПМ – филиала ИЦиГ СО РАН с жалобами на сильную боль в мышцах верхних и нижних конечностей; мышечную слабость в верхних конечностях, более выраженную в кистях и пальцах, левой стопе, которые она связывала с двухнедельным приемом препарата тиамазол 5 мг в дозе 25 мг в день. Симптоматика прогрессировала, нарастала слабость и болевые ощущения.

Месяц назад консультирована эндокринологом – выставлен диагноз: диффузный токсический зоб 2-й степени (по классификации ВОЗ), манифестный тиреотоксикоз, впервые выявленный. Синусовая тахикардия.

Из анамнеза заболевания: летом 2013 г. на фоне стресса появились дрожь в руках, ногах и теле, сердцебиение, снижение веса и нечеткость зрения. Обратилась с жалобами к эндокринологу в августе 2013 г. По данным семейного анамнеза у родственников патологии ЩЖ не выявлялось. По данным клинического и лабораторного обследования (табл. 1–3) эндокринологом было назначено лечение: тиамазол 5 мг в режиме 10 мг утром, 5 мг в обед и 10 мг вечером в течение 4 нед, далее 10 мг утром и 10 мг вечером длительно, бисопролол 2,5 мг под контролем артериального давления и пульса (не менее 60 в минуту). В течение 2 нед после начала приема тиамазола появилась нарастающая боль в верхних и нижних конечностях, выраженная мышечная слабость. Пациентка направлена на консультацию к неврологу.

Таблица 1. Динамика гормонального статуса

Дата исследования

ТТГ

(0,44,0 мЕд/л)

св.Т4

(9,00–19,05 пмоль/л)

св.Т3

(2,6–5,7 пмоль/л)

АТ к рецептору ТТГ

(<1,0 ЕД/л)

АТ к ТПО

(<5,6 ЕД/мл)

Доза препарата, мг

13.12.2012

0,294

14,1

18,2

23.08.2013

<0,0025

35,2

16,3

Тирозол

25 мг/сут 2 нед

15.10.2013

16,6

6,3

Пропилтиоурацил

200 мг/сут

10.02.2014

16,79

4,78

Пропилтиоурацил

125 мг/сут

20.03.2014

0,87

14,17

16.06.2014

0,93

19,33

03.02.2015

0,899

4,3

1,23

Пропилтиоурацил

50 мг/сут

05.06.2015

1,05

16,5

4,7

Пропилтиоурацил

100 мг/сут и L-тироксин 25 мкг/сут

06.08.2015

0,615

4,3

21.01.2016

0,355

15,9

Пропилтиоурацил

50 мг/сут

12.05.2016

0,667

12,5

Пропилтиоурацил

50 мг/сут

21.06.2016

0,355

15,9

13.10.2016

0,488

16,1

21.02.2017

0,48

15,06

Пропилтиоурацил

100 мг/сут

15.06.2017

0,365

14,83

4,3

08.09.2017

0,681

5,1

Пропилтиоурацил

75 мг/сут

06.10.2017

16,05

1,19

22.01.2018

0,394

15,55

1,52

01.03.2018

0,874

09.04.2018

0,567

16,0

Таблица 2. Общий анализ крови

Исследуемые показатели

Референсные значения лаборатории

04.09.2013

12.05.2016

Гемоглобин, г/л

120–150

132

141

Эритроциты, ×1012

3,7-4,7

4,57

4,5

Тромбоциты, ×109

180–320

259

269

Лейкоциты, ×109

4–9

4,5

6,0

Моноциты, %

3–11

7

3

Сегментоядерные нейтрофилы, %

45–72

59

61

Палочкоядерные нейтрофилы, %

1–6

2

1

Эозинофилы, %

0,5–5,0

2

1

Лимфоциты, %

19–37

30

34

Скорость оседания эритроцитов, мм/ч

2–15

14

2

Таблица 3. Данные УЗИ щитовидной железы

Дата

Описание

12.2012

Без патологии

26.03.2014

Правая доля – 10,92 мл. Левая доля – 9,00 мл. Общий объем – 19,93 мл. В правой доле в средней трети изоэхогенное однородное образование 5,4 × 2,6 × 5 мм, с ровными четкими контурами, с анэхогеннымободком по периферии, при ЦДК – периферический кровоток

17.11.2014

Правая доля – 9,78 мл. Левая доля – 10,65 мл. Общий объем – 20,43 мл. В правой доле лоцируютсяанэхогенные включения до 2,5 мм. В перешейке слева лоцируется анэхогенное включение 4 мм(коллоидного характера). При ЦДК – васкуляризация диффузно повышена

07.08.2015

Правая доля – 12,3 мл. Левая доля – 11,1 мл. Общий объем – 23,38 мл. В правой доле лоцируютсяанэхогенные включения до 2–3 мм

26.01.2016

Правая доля – 13,08 мл. Левая доля – 12,75 мл. Общий объем – 25,83 мл. В правой доле в средней трети изоэхогенное образование 4 × 2 × 4 мм, с ровными четкими контурами, с анэхогенным ободком по периферии, при ЦДК – единичные локусы периферического кровотока

17.10.2016

Правая доля – 12,3 мл. Левая доля – 10,9 мл. Общий объем – 23,2 мл. В правой доле в средней трети образование 4 × 2 × 4 мм

14.06.2017

Правая доля – 12,04 мл. Левая доля – 11,2 мл. Общий объем – 23,25 мл. В правой доле в средней трети образование 5 × 2 × 4 мм, с ровными четкими контурами

23.01.2018

Правая доля – 13,52 мл. Левая доля – 12,61 мл. Общий объем – 26,13 мл. В правой доле в средней трети изоэхогенное образование 5 × 2 × 4 мм, с ровными четкими контурами, с анэхогенным ободком по периферии

Результаты физикального, лабораторного и инструментального исследования

Данные физикального осмотра: телосложение по женскому типу, астеническое, рост 167 см, вес 55 кг, ИМТ 19,7 кг/м2, кожные покровы обычной окраски, повышенной влажности, отеков нет. Рост волос на теле по женскому типу. Мелкий тремор кистей и тела. Гипергидроз ладоней. Щитовидная железа при пальпации увеличена (2-й степени), плотноэластичная, безболезненная, подвижная, узлы не пальпируются. Дыхание проводится по всем полям легких, везикулярное. Тоны сердца звучные, ритмичные, АД 136/89 мм рт.ст., пульс 99 в минуту, ритмичный. ЧСС 100 в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, печень не увеличена. Стул, мочеиспускание в норме.

Данные осмотра невролога: ЧМН: незначительная болезненность точек выхода пятой (V) пары черепно-мозговых нервов справа (D1,2), асимметрии лица нет, глотание в норме. Показывает легкий силовой дистальный парез (4,5 балла) в кистях справа, проксимально (плечи) – 5 баллов, в ногах: слева в стопе – 4,5 баллов, справа в стопе – 5 баллов, проксимально в ногах – 5 баллов с двух сторон. Расстройства чувствительности по ходу лучевых нервов справа и слева (D > S). Гиперстезия по ходу межреберных нервов (Th5–6, Th7–8, Th8–9 слева). Аллодиния. Вегетативные нарушения в кистях и стопах: красный дермографизм, ощущение смены жара, покалывания в пальцах с похолоданием. Координация не нарушена. Сухожильные рефлексы с рук D > S и ног S > D. Патологических знаков нет. Менингеальных знаков нет. Симптомы натяжения: симптом Лассега отрицательный с двух сторон, умеренно болезненны точки Валле на ногах по ходу седалищного нерва слева.

Неврологом выставлен диагноз: множественная мононейропатия (полинейропатия) с преимущественным поражением лучевого нерва справа, седалищного нерва слева, межреберная нейропатия: Th5–6, Th7–8, Th8–9 слева с выраженным болевым синдромом и легкими двигательными расстройствами на фоне приема тиамазола.

В данном случае необходимо было провести дифференциальную диагностику с тиреотоксической полинейропатией, воспалительными заболеваниями суставов и мышц. Учитывая данные анамнеза (тиреотоксическое состояние развивалось в течение года, но до приема препарата не было клиники полинейропатии), была исключена тиреотоксическая полинейропатия. Признаков воспалительных заболеваний суставов и мышц при осмотре не было выявлено.

Лечение

Неврологом был назначен прием карбамазепина-ретард в дозе 400 мг/сут в течение 1 мес, также была рекомендована отмена препарата тиамазол.

Эндокринологом отменен тиамазол и даны рекомендации по приему пропилтиоурацила в дозе 150 мг в день. На фоне замены тиреостатического препарата и приема карбамазепина-ретард в дозе 400 мг/сут пациентка отметила значительное улучшение состояния (исчезновение признаков нейропатии) в течение 2 нед. Через 1 мес препарат карбамазепин-ретард 400 мг/сут был отменен. В течение последующих 5 лет (по июнь 2018 г.) проводилась коррекция дозы пропилтиурацила с учетом клинических проявлений и данных гормонального анализа. Через 2 года лечения было предложено на выбор оперативное лечение или лечение радиоактивным йодом, но пациентка категорически отказалась. В связи с этим проводилась коррекция терапии пропицилом на основании результатов гормонального обследования, и в настоящий момент пациентка продолжает получать медикаментозное лечение пропилтиоурацилом 75 мг/сут (см. табл. 1).

Обсуждение

Полинейропатия (встречается также полиневропатия) – множественное поражение периферических нервов, проявляющееся периферическими вялыми параличами, нарушениями чувствительности, трофическими и вегетососудистыми расстройствами преимущественно в дистальных отделах конечностей. Это распространенный, чаще всего симметричный патологический процесс, обычно дистальной локализации, постепенно распространяющийся проксимально [6].

Симптомы обычно начинаются с периферических частей тела, таких как пальцы рук и ног. Тиамазол имеет тенденцию в первую очередь влиять на ощущение и движение мышц (сенсомоторная нейропатия). Диагноз “токсическая полинейропатия на фоне приема тиамазола” включает 10 симптомов: снижение чувствительности или ее потеря, чувство жжения, боль, онемение, покалывание, аномальные ощущения, измененное ощущение, боли в мышцах, мышечная слабость, нарушение движения. Дифференциальный диагноз проводится с воспалительными заболеваниями суставов и мышц, полинейропатией на фоне тиреотоксикоза.

Наиболее часто встречающимся прогрессирующим неврологическим проявлением ДТЗ в начальном периоде заболевания является симптоматика с мышечной утомляемостью и диффузным похудением мышц. Эти симптомы являются результатом общего воздействия избытка тиреоидных гормонов на периферическую нервную систему. Единой терминологии подобных неврологических нарушений до настоящего времени не установлено, и разные исследователи говорят об острой и хронической тиреотоксической миопатии, миастении с тиреотоксикозом, периодическом тиреотоксическом параличе и т.д. Иногда симптоматика протекает приступообразно в виде генерализованной мышечной слабости, захватывающей мышцы шеи, туловища и конечностей, в том числе и дыхательные мышцы. Приступы возникают внезапно у пациентов с выраженной картиной ДТЗ. Иногда предвестниками параличей являются приступы слабости в ногах и руках, боли, парестезии, патологическая утомляемость мышц [7].

В литературе встречаются лишь единичные описания подобных клинических примеров [8]. По данным клинических исследований препарата документированы токсические проявления терапии тиамазолом: сообщалось о сыпи на коже, агранулоцитозе, артрите и токсическом гепатите, которые потом были отражены в инструкции к препарату. В 1952 г. зарегистрировано сообщение о пациенте, лечившемся тиамазолом, у которого развилась внезапно выраженная нейропатия, связанная с парезом стопы (также известно как “свисающая” или “конская” стопа).

Пациент – 50-летний гавайский мужчина – госпитализирован в сентябре 1952 г. с жалобами на прогрессирующую нервозность, слабость, потерю веса, несмотря на повышенный аппетит, непереносимость тепла, диарею продолжительностью около 6 мес. Физикальноеобследование выявило повышенную возбудимость, умеренный тремор в руках, положительный симптом Грефе, однако экзофтальма не наблюдалось. Отмечалась небольшая слабость четырехглавой мышцы бедра, но пациент мог вставать и подниматься со стула без посторонней помощи. Неврологическое обследование не показало никаких других аномалий: все движения были в полном объеме, а походка – нормальной. Показатели теста на определение скорости основного обмена были увеличены на 70%, уровень холестерина в сыворотке составлял 110 мг/дл. На рентгенограмме черепа – признаки остеопороза.

На основании полученных данных установлен диагноз “гипертиреоз” и начато лечение с помощью тиамазола (тапазол) 20 мг в течение 17 дней, затем дозировка была увеличена до 30 мг еще на 23 дня. После этого пациент отметил затруднения при ходьбе и “свисание” левой стопы. Физикальный осмотр показал выраженную слабость обеих конечностей, больше слева, с выраженным парезом левой стопы. Левые коленные и голеностопные, так же как брюшной и кремастерный, рефлексы отсутствовали. Анализ спинномозговой пункции, включавший измерение ликворного давления, был в норме. В терапии проведена отмена тиамазола и назначены препараты витамина группы В парентерально. Симптомы гипертиреоза постепенно вернулись, и скорость основного обмена увеличилась на 50% через 30 дней.

Пациенту была начата терапия пропилтиоурацилом в дозе 100 мг дважды в сутки. Синдром тиреотоксикоза был быстро купирован, и улучшение поддерживалось вариациями вышеуказанной дозы.

Проявления нейропатии уменьшились после отмены тиамазола. Улучшение состояния было медленным, но несомненным с добавлением к лечению физиотерапии, включавшей гидромассаж, массаж и упражнения. Примерно через 6 мес пациент был полностью переведен на амбулаторное лечение.

В описываемом нами случае после коррекции терапии ДТЗ с добавлением нейротропных препаратов болевой синдром успешно купирован в течение 2–4 нед. На момент публикации время наблюдения за больной составляет 5 лет. На фоне приема пропилтиоурацилапациентка более не отмечает боли и слабости в мышцах, парестезий. Достигнута компенсация основного заболевания.

Заключение

Приведенный клинический случай демонстрирует возможность развития токсической полинейропатии на фоне приема тиамазола при лечении тиреотоксикоза. Учитывая низкую частоту данных осложнений в клинической практике, хотелось бы обратить внимание врачей на возможность развития полинейропатии на фоне приема препарата и включать данное состояние в дифференциальную диагностику полинейропатий.

Дополнительная информация

Источник финансирования. Работа выполнена в рамках бюджетной темы: ГЗ № 0324-2018-0001, Рег. №  АААА-А17-117112850280-2.

Согласие пациента. Пациентка добровольно подписала информированное согласие на публикацию персональной медицинской информации в обезличенной форме в журнале “Клиническая и экспериментальная тиреоидология”.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Список литературы

1. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Фундаментальная и клиническая тироидология: руководство. – М.: Медицина; 2007. [Balabolkin MI, Klebanova EM, Kreminskaya VM. Fundamental’naya i klinicheskaya tiroidologiya: Guidelines. Moscow: Meditsina; 2007. (In Russ.)]

2. Трошина Е.А., Свириденко Н.Ю., Ванушко В.Э., и др. Федеральные клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению токсического зоба. // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. – 2014. – Т. 10. – №3. – С. 8-19. [Troshina EA, Sviridenko NY, Vanushko VE, et al. Federal clinical recommendations of the Russian Association of Endocrinologists for the diagnosis and treatment of toxic goiter. Clinical and experimental thyroidology. 2014;10(3):8-19. (In Russ.)] doi: https://doi.org/10.14341/ket201438-19.

3. Эндокринология: национальное руководство. / Под ред. Дедова И.И., Мельниченко Г.А. – М.: ГЭОТАР-Медиа; 2018. [Dedov II, Mel’nichenko GA, editors. Endokrinologiya: national guidelines. Moscow: GEOTAR-Media; 2018. (In Russ.)]

4. Crescioli C, Cosmi L, Borgogni E, et al. Methimazole inhibits CXC chemokine ligand 10 secretion in human thyrocytes. J Endocrinol. 2007;195(1):145-155. doi: https://doi.org/10.1677/JOE-07-0240.

5. medi.ru [интернет] Тирозол – официальная инструкция по применению [доступ от 06.11.2018]. Доступ по ссылке: https://medi.ru/instrukciya/tirozol_12281/. [Medi.ru [Internet]. Tyrosol – official instructions for use [cited 2018 Nov 6]. Available from: https://medi.ru/instrukciya/tirozol_12281/. (In Russ.)]

6. Неврология: национальное руководство. / Под ред. Гусева Е.И., Коновалова А.Н., Скворцовой В.И., Гехта А.Б. – М. ГЭОТАР-Медиа; 2010. [Gusev EI, Konovalov AN, Skvortsov VI, Gekht AB, editors. Nevrologiya: national guidelines. Moscow: GEOTAR-Media; 2010. (In Russ.)]

7. Bertola G, Ausenda C, Bocchia M, et al. Bulbar paralysis and flaccid tetraparesis in thyrotoxicosis. Recenti Prog Med. 2002; 93(3):169-171.

8. Accetta GS. Toxicity of methimazole (Tapazole). JAMA. 1954; 155(3): 253. doi: https://doi.org/10.1001/jama.1954.73690210007006e.


Об авторах

Вероника Игоревна Облаухова

Научно-исследовательский институт терапии и профилактической медицины – филиал ФГБНУ “Федеральный исследовательский центр Институт цитологии и генетики Сибирского отделения Российской академии наук”


Россия

Младший научный сотрудник, лаборатория клинико-популяционных и профилактических исследований терапевтических и эндокринных заболеваний



Светлана Николаевна Дума

Научно-исследовательский институт терапии и профилактической медицины – филиал ФГБНУ “Федеральный исследовательский центр Институт цитологии и генетики Сибирского отделения Российской академии наук”


Россия

к.м.н.



Светлана Владимировна Мустафина

Научно-исследовательский институт терапии и профилактической медицины – филиал ФГБНУ “Федеральный исследовательский центр Институт цитологии и генетики Сибирского отделения Российской академии наук”


Россия

д.м.н.



Дополнительные файлы

Для цитирования:


Облаухова В.И., Дума С.Н., Мустафина С.В. Развитие полинейропатии на фоне лечения тиамазолом диффузного токсического зоба. Клиническая и экспериментальная тиреоидология. 2018;14(3):156-161. https://doi.org/10.14341/ket10012

For citation:


Oblaukhova V.I., Svetlana D.N., Mustafina S.V. Polyneuropathy on the background of thyrotoxicosis with thiamazole drug treatment. Clinical and experimental thyroidology. 2018;14(3):156-161. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/ket10012

Просмотров: 546


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 1995-5472 (Print)
ISSN 2310-3787 (Online)